双能在痛风性关节炎诊断中的应用

痛风性关节炎是由于尿酸盐晶体沉积在关节及其周围软组织而引起的一种晶体性关节炎。近些年，其患病率逐渐增高。如果不进行正确的诊断、积极的治疗,此病最终将出现痛风石形成而严重影响病人的生活质量.

典型的临床特征有助于痛风性关节炎的诊断，但临床上常遇到与痛风性关节炎临床表现类似或与之合并的某些疾病，如感染性关节炎、类风湿关节炎和银屑病关节炎等。此时，要做出痛风性关节炎诊断需，常依赖采用偏振光显微镜查找关节穿刺液或痛风石中的尿酸盐晶体，但该法存在一定的局限：（1）偏振光显微镜尚未广泛普及；（2）关节穿刺为有创性操作，部分患者不配合，文献报道，临床上关节穿刺术仅应用于17%的病人，（3）并非所有的痛风患者都有典型的痛风石产生，若受累关节为小关节则取材困难，（4）因尿酸盐晶体可仅沉积于韧带和肌腱等软组织部位，因此关节腔穿刺取到标本并不一定含有尿酸盐晶体。Swan等研究发现，急性痛风性关节炎发作时行关节穿刺者中，关节液检查为阴性者占25%。另外，虽然临床上常根据临床症状、血尿酸及常规影像学检查（如X线、MRI和B超等）协助诊断，但是目前痛风的临床症状趋于不典型，而高尿酸血症并非痛风的确诊依据，因仅有少部分的高尿酸血症患者才发展为痛风，且部分急性发作期患者的血尿酸浓度可为正常水平；此外，痛风性关节炎早期的常规影像学表现并不典型，如首发及早期急性痛风性关节炎患者可仅表现为软组织肿胀，多数长期痛风患者只有软组织结节，一般不影响正常骨结构及关节间隙，然而X线、常规CT仅能显示关节结构的改变,对于以上早期改变的诊断价值有限。当我们应用B超对受累关节进行检查时，“双边征”可代表尿酸盐沉积，但有研究提示，此征象对于痛风性关节炎诊断敏感性较低。MRI目前也用于痛风性关节炎的诊断，但它所显示的痛风石特征不能给我们提供足够特异性的诊断。由此可知，以上检查手段在证实尿酸盐沉积方面均没有很好的敏感性及特异性。这些也造成了对不典型痛风诊断的困难。

双能CT成像技术是一种可以对化学成分进行成像的医学影像检查手段,可将钙盐与尿酸盐区分及鉴定出来，因此项技术具有无创、直观及良好敏感性及特异性的优势，逐渐成为一种重要的诊断痛风性关节炎的方法。在应用此方法所得到的CT图像上，尿酸多以绿色标记，我们将其称之为“绿色伪彩”。双能CT的原理是利用双源CT相互垂直的2个球管发出的两种不同能量的X线对组织进行同步螺旋扫描，因为X线的衰减决定于X线的能量，当应用不同能量的X线对同一组织进行扫描时的X线衰减不同；不同的被扫描组织的X线衰减也会不同。因此，利用不同能量的X线及组织相对应的CT值变化，通过图像融合重建技术即可得到能体现组织化学成分的CT图像即组织特性图像。

近些年来，国内外学者均做了双能CT技术在诊断痛风性关节炎方面的价值研究。2007年，JohnsonTR等对于一例怀疑痛风的病人进行了双能CT检查，发现手关节周围存在痛风石，这是第一篇将双能CT技术应用于痛风性关节炎中的文章。2009年，Choi HK等进行了一项病例对照研究发现，对于有痛风石形成的痛风性关节炎病人，双能CT扫描发现尿酸盐沉积的敏感性100%，特异性100%。一项Glazebrook等进行的回顾性研究发现，双能CT的敏感性为100%，在证实尿酸盐方面有很好的观察者间可靠性。2012年，ChoiMH等进行了一项前瞻性研究发现，双能CT发现尿酸盐晶体对于痛风性关节炎诊断的敏感性为78%，特异性为93%。2010年12月，我国的刘炜等人研究发现双能CT技术可检测出痛风患者的尿酸盐沉积，包括一些亚临床部位。邱玲玲及赵晨雨的研究均发现双能CT对于诊断痛风性关节炎具有很好的敏感性及特异性。以上研究均显示双能CT是一种快速、简便、无创、敏感性和特异性均较高的诊断痛风性关节炎的影像检查方法。但我们不难发现，以上研究纳入的研究对象多是明确诊断为痛风性关节炎或已经有痛风石形成的病人。对于双能CT在痛风早期诊断的敏感性、特异性目前未见此方面研究。但应注意，在应用此项技术检查过程中，发现在痛风性关节炎病人的趾甲和/或皮肤(如趾垫、足垫)部位有时会出现绿色伪彩显示。这些部位的伪彩是否代表尿酸盐沉积目前意见不统一。GlazebrookKN等学者认为，以上部位出现的绿色伪彩为软组织伪影。而国内邱玲玲进行的研究对足趾趾甲、皮肤(趾垫或足垫)、跟腱等临床易产生疑问部位进行了分析，显示绿色伪彩显示对痛风诊断具有一定的敏感性及特异性，认为足趾趾甲及皮肤(趾垫或足垫)中出现绿色伪彩不能只做伪影处理,其对临床诊断也有一定的指导意义。我们认为，以上部位出现绿色伪彩为“假阳性”表现。当然，对于在皮肤等部位出现绿色伪彩的临床意义还需进一步设立非痛风病人或健康组的对照研究。同样，在临床过程中我们也会遇到确诊为痛风性关节炎的病人在受累关节部位行双能CT扫描未发现尿酸盐沉积，即假阴性。目前对于假阴性的解释是，在痛风性关节炎早期阶段，受累部位局部仅有尿酸盐晶体，还未形成痛风石，此时只有通过偏振光显微镜才有可能发现。即使随着疾病进展，在受累部位形成了痛风石，但如果痛风石体积过小，则也无法通过CT发现，双能CT技术所能发现的痛风石常需大于2mm。

对于双能CT对人体的辐射剂量，文献报道，对于体型较小或中等的病人,与单能CT相比，双能CT扫描并不会明显增加病人的辐射剂量，每个解剖区域患者接受的辐射剂量大约0.5mSv，每个患者所有外周关节全部扫描总辐射量在2-3mSv，等于每人每年接受自然辐射源的平均剂量(2.4mSv)。所以双能CT技术仍可认为是一种无创性检查技术。

综上所述，应用双能CT技术可直观、无创显示地尿酸盐晶体沉积，多项研究已经证实了其具有很好的敏感性与特异性。尤其是对起病不典型痛风或伴有与痛风临床表现类似的疾病，此项技术可帮助我们进行诊断及鉴别诊断，但我们需要注意假阴性及假阳性情况。

当然，双能CT除可帮助我们进行痛风性关节炎诊断及鉴别诊断，还可进行其他方面的研究，比如痛风性关节炎受累部位的解剖学研究及治疗效果的监测等。