吉林国文医院举办减重代谢手术知识讲座活动

于2016年7月13日，在吉林国文医院，由姜涛老师主讲关于减重代谢的手术。

姜涛：吉林大学中日联谊医院减重和代谢外科主任、南湖院区普通外科主任主任医师，医学博士，博士后，硕士研究生导师。

肥胖的认定标准之一为BMI指数。

BMI即身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，是医学界认可及最常用量度肥胖指标。

BMI= 体重(公斤) 身高2(米2)

例：一位身高1米75，体重140斤的男士

他的BMI值为70÷1.75÷1.75=22.86

国际生命科学学会中国肥胖问题工作组于2001年提出了“中国成人体质指数分类的建议”

适宜范围：18.5-23.9 超重：24.0-27.9 肥胖：≥28.0

在2013年6月18日，美国医学会（AMA），芝加哥年会，经过激烈讨论和一场慷慨激昂的辩论，投票通过的一项决议：“承认肥胖是种病，建议采取多种措施与肥胖症作战，并呼吁保险界把肥胖治疗列为医疗开销”肥胖不仅应被视为疾病危险因素，而且还是一种真实的疾病状态。

肥胖将会导致身体机能出现各种问题，如：代谢异常，累及全身几乎所有的系统；高血压、血脂异常、脂肪肝；2型糖尿病；阻塞性呼吸睡眠暂停综合症、胆石症、骨关节炎、多囊卵巢综合症；缺血性心脏病、脑血管疾病；癌症甚至死亡。

目前已经非常明确，无论是在世界的哪个角落，不良生活方式所导致的肥胖和超重人群是糖尿病人群的最主要源头。不论在发达国家还是在发展中国家，肥胖都成为了2型糖尿病发病与进展的主要驱动因素，是糖尿病发病率增高的重要原因。

如今新增糖尿病患者90%是2型糖尿病，其中，70%与肥胖和超重有关。

在2013年，中国有1.14亿名糖尿病人。这意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国，中国已经超过美国成为全世界糖尿病发病率最高的国家,无论是患病人口总数还是发病率。中国都已经成为名副其实的糖尿病世界第一大国。目前，中国的糖尿病蔓延速度是“全球绝无仅有”。国际糖尿病联合会荣誉主席保罗·齐迈特为此，向中国发出严厉警告：“糖尿病在中国已变成灾难，伴随着中国经济繁荣而来的医疗问题可能导致该国医疗体系破产，中国应对如此程度的医疗麻烦的能力是一个大问题。”

现在对于肥胖2型糖尿病来说，传统的治疗方法主要有饮食疗法、运动疗法、药物疗法等，它们的联合使用能使2型糖尿病患者的血糖得到不同程度的控制。但这些都不能从根本上解决问题。尽管治疗糖尿病的药物层出不穷，但对于绝大多数糖尿病患者而言，他们血糖的控制还难以达标（糖化血红蛋白<7.0mmol/L），更谈不上根治糖尿病了。

减重代谢手术是确保长期减肥效果不反弹的唯一方法。手术机理不是发病机制的研究突破，而是简单的想法对正常组织器官的切割与重建，颠覆了传统外科的理念。

终于获得突破性的发现，1925年，Leyton,O.Lancet，溃疡手术后血糖好转；1980年，Pores等美国医生发现减重手术可有效控制血糖；在无需任何药物治疗及特殊饮食控制的情况下，其血糖、胰岛素、糖基化血蛋白（HbA1c）长期控制在正常水平。首次证明了糖尿病可以通过外科手术达到治愈。

20世纪80年代，美国东卡罗莱纳大学著名生物化学家和外科医生波利斯(Pores)教授无意间发现减重手术术后糖尿病人血糖回复正常，第一次发现减重手术能够治疗糖尿病。

通过历时14年的研究， 1995年，波利斯教授以“谁会想到手术是治疗2型糖尿病的最有效方法”为题，在世界权威杂志《Annals of Surgery》（《外科年鉴》）上，发布了608例病理性肥胖行减重手术术的治疗结果。

数据显示，术后82.9% 的2型糖尿病患者和98.7%的糖耐量异常病人，在无需任何药物治疗及特殊饮食控制的情况下，其血糖、胰岛素、糖基化血蛋白（HbA1c）长期控制在正常水平。首次证明了糖尿病可以通过外科手术达到治愈。

2003年，菲利普·肖尔教授完成了国际多中心、大样本的临床研究，进一步证实了该手术对Ⅱ型糖尿病的作用。经对1160例病人进行5年的随访发现，83%的Ⅱ型糖尿病患者血糖恢复正常，且不需要任何药物治疗和限制饮食。

2012年，The New ENGLAND JOURNAL of MEDICINE 2篇RCT研究得以证实。不管是与糖尿病常规治疗方案还是强化治疗方案相比，减重手术对肥胖2型糖尿病的血糖控制效果都要显著得多。其中一项研究显示：减肥手术组在术后2年的平均HbA1c为4.5%~6.35%，糖尿病缓解率高达75%~95%（不同手术方式及患者依从性有所差异），而常规治疗组平均HbA1c为7.5%，无人获得糖尿病缓解。

2013年公布的SRAMPEDE延伸研究表明，对于中毒肥胖（平均BMI为36kg/m2,）的2型糖尿病患者，与仅接受降糖药物强化治疗（IMT）相比，24个月时，在接受IMT基础上行减重手术的降糖效果更持久。胃旁路术组的胰岛素敏感性较入组时明显改善（2.7倍，P=0.004）；β细胞功能也明显改善（是入组时的5.8倍），改善幅度明显大于IMT组（P=0.001）；

2013年10月31日，著名的美国克里夫兰医疗中心公布了2013年十大医疗创新，减重手术治疗糖尿病位列榜首。

中华医学会糖尿病学会16届主任委员纪立农教授：“现代医学界接受减重手术作为2型糖尿病的重要手段之一，与胰岛素的发现具有同样划时代意义，是糖尿病治疗史上的又一座里程碑。

2016年5月24日，全球首部由多个国际上糖尿病组织参与制定的关于代谢手术治疗2型糖尿病的指南——“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案：国际糖尿病组织联合声明”在线发表于美国糖尿病协会（ADA）官方杂志Diabetes Care。此次指南由全球48位知名医学专家（75%为非外科医生）独立投票产生，基于11项RCT临床研究结果制定。这是代谢手术首次写入国际糖尿病治疗指南，这份联合声明指出，由于已有的证据充分显示了外科减重手术对代谢的影响，并且对于肥胖糖尿病患者而言，声明列出的证据列表证明：

代谢手术的治疗效果已经优于常规药物控制和生活方式控制。

2004年发表于JAMA的一项纳入136项减重手术研究的荟萃分析显示，所有减重手术使受试糖尿病患者体重平均下降近40 kg，术后糖尿病完全缓解率高达76.8%，HbA1C降幅达到2.4%，空腹血糖下降3.9 mmol/L。此外，减重手术对高脂血症的改善率为83%，高胆固醇血症改善率为86%，高甘油三酯血症的改善率为92%，高血压完全缓解（无须服用降压药，血压仍维持在正常范围内）率达到65%。呼吸睡眠暂停综合征完全缓解率接近87%。

Rossi等报道了140例肥胖患者行腹腔镜下胃旁路术。高血压患者66例，术后45例停止服用降压药，有效率68.1%；2型糖尿病患者27例，术后25例血糖恢复正常，有效率92.6%；患者甘油三酯水平从（156.4±86.5）下降到（90.1±32.7）*胆固醇水平从（201.9±42.5）下降到（154.4±32.6）*；* P＜0.0001。

Neto等还报道了420例病态肥胖患者在接受LRYGB术后8个月后，尿酸水平从（5.60±1.28）下降到（4.23±1.20）（mg/dL）*；高尿酸血症从33.6%下降到6.4%*；*P＜0.0001。

减重手术对生殖代谢异常得到改善。1改善月经紊乱，自发排卵；术后性激素结合球蛋白水平升高，雄激素恢复正常，多毛症缓解；黄体期黄体生成素和孕酮的分泌也得到改善；瘦素水平降低；敏感指标：术后2.5年BMI降低超过5kg/m2。

减重手术对亚临床动脉粥样硬化作用效果，一项研究显示，肥胖者在减重手术后1个月后亚临床动脉粥样硬化可迅速消退，而在术后1年时这种通过颈动脉内中膜厚度（IMT）评估的粥样硬化消退仍然显著。该纳入54名体重指数（BMI）≥35kg/m^2的女性胖友，因额外的心血管疾病危险因素接受了袖状胃切除术。接受减重手术前，参与者的平均BMI为44.4，平均腰围120cm。在前6个月，颈动脉IMT比体重减低更显著。

代谢手术改进尿失禁症状，大多数尿失禁女性患者的体重超重，且有研究报道肥胖女性患尿失禁的风险增加4倍。尿失禁的严重程度随肥胖程度的增加而增加，因此，肥胖和尿失禁被称为双生流行病。该研究纳入的1565名女性来自一项更大型的减重手术患者纵向研究亚组。尿失禁患病率和体质指数（BMI）可同时观察，自基线起体重每减轻5%，尿失禁得到改善的机率增加30%。研究中的女性患者在减重术后体重下降均超过30%，因此其尿失禁症状得到改善的机率相应提高近8倍。但是老年女性患者术后尿失禁症状得到改善的机率较小（比值比为0.76）。这项研究结果证实了其他研究中关于体重减轻5%即可改善尿失禁症状的观点，这无疑是减重手术带来的另一项长期临床获益。

代谢疾病外科治疗效果，发表了一篇关于 ＬＲＹＧＢ 术后长达１０年的随访调查报告。研究中２４２例术后平均多余体重减除率下降 ５７％；2型糖尿病、高血压及血脂异常在术后症状持续改善；其中 ７６％的患者术前患有阻塞性睡眠呼吸暂停症状，术后得以改善和消失；１０年中无手术相关的死亡病例发生。

随着对肥胖症和减重手术作用机制的深入研究，人们发现减重手术在控制病人体重的同时，其一系列与肥胖有关的并发症，包括高血压、高血脂、糖尿病、鼾症及睡眠呼吸暂停综合症、多囊卵巢综合症等等，均可得到显著的改善。减重代谢手术是治疗代谢综合征的附加选择。

在2013年美国肥胖周会议（Obesity Week 2013，11.11-16，美国亚特兰大）上，来自美国加州斯坦福大学的减重外科医生John Morton博士报告称，胃旁路术与端粒延长有关，提示减重手术有可能逆转肥胖患者的衰老过程。

他们检测了51例胃旁路术患者（女性占77%，平均年龄49岁）的基线端粒长度、C反应蛋白（CRP）水平、胆固醇水平和空腹胰岛素水平。在所有患者中，术后12个月多余体重下降率平均为71%；提示炎症的CRP水平平均下降超过60%。空腹胰岛素水平从基线的24 uIU/mL降至术后1年的6 uIU/mL。减肥手术后，染色体端粒也变长了。据此，他们推测，减肥手术后，受术者的衰老迹象也有可能得到逆转。

胃旁路术方法：

1.在胃的上部建一个小胃囊，限制食物摄入量；

2.远端空肠和小胃囊吻合，使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠，极大的控制食物摄入和吸收。

胃旁路术原理：

改变肠道结构、关闭大部分胃功能，减少胃的空间和小肠的长度。

腹腔镜袖状胃切除术方法：

顺着胃大弯的走行方向保留2-6cm幽门以上胃窦，沿胃长轴切除胃的大部，切除全部胃底，使残留的胃呈“香蕉状”，容积在60-80ml左右

腹腔镜袖状胃切除术原理：

减少胃容量，降低刺激产生饥饿感的荷尔蒙分泌。

手术获益：

糖尿病缓解

高脂血症

低高密度脂蛋白胆固醇

高血压

胰岛素抵抗

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

非酒精性脂肪性肝炎

高尿酸血症

多囊卵巢综合征

变形性关节炎

肾功能异常

T2DM 慢性并发症

潜在风险：

一般手术风险（阑尾切除手术）

出血、消化道漏、胃食管反流、溃疡等

肺栓塞、深静脉血栓形成、内疝、呼吸系统并发症、胆囊炎和胆石形成

以上为减重代谢手术的详细介绍，望肥胖人群找到适合自己的减重方法，还自己一个健康体魄。