糖尿病降糖药物的联合应用

降糖药物的种类很多，目前认为没有哪种药物能够全部兼顾糖尿病的多种发病机制。因此可以根据不同种类药物的作用机制和特点，采取联合用药的方式，以达到降糖作用相加、不良反应相抵消防治并发症的效果。须注意联用的药物种类不宜过多，一般联用2种药物，必要时可联用3种药物；同时要兼顾费用-效果因素，尽量减轻患者的经济负担；需考虑患者用药的依从性；重视病情监测，并适时进行调整。应用的原则有：

1. 联合用药时机的选择　单一药物在常用剂量时，如经生活方式干预，仍不能满意控制血糖，不应等到单一药物达到最大剂量无效时再考虑联合用药。

2. 根据药物的不同作用机制联合用药　不同作用机制的药物可以联合应用，扬长避短，同时避免相同作用机制的同类药物联用。如磺脲类药物和格列奈类都属于促进胰岛素分泌的药物，属于一大类，因此，这两类药物不应当联合使用。除此之外的各类药物之间原则上允许联合使用。

3. 根据药物的作用特点选择合适的药物联合应用　不同的药物具有不同的作用特点，如α-葡萄糖苷酶抑制剂拜唐苹，餐时血糖调节剂诺和龙等在降低餐后血糖方面的疗效比较显著，因此，拜唐苹可联合诺和龙，适用于餐后血糖升高的 2 型糖尿病患者。

4. 预防和控制糖尿病并发症时联合用药　全面控制多重危险因素，降糖药物影响的不仅仅是血糖，还有血脂、血压、体重等多项指标。如拜唐苹不但可以降低血糖和血脂，而且能够预防高血压；达美康因同时具有抑制血小板聚集的作用，在降糖治疗的同时，有利于防治糖尿病引起的血管并发症，二者可联合应用防治并发症。二甲双胍在降低糖尿病人血糖同时还可降低磺脲类引起的体重增加，可与上述药物配伍。

5. 联合用药时需要考虑到药物服用时间和进餐的关系　很多降糖药的服用时间和进餐有关。磺脲类药物须在饭前半小时服用，α-糖苷酶抑制剂在进食第一口饭时服药，双胍类降糖药在饭后半小时或进餐时服用。

口服降糖药之间联合应用

（1）磺脲类与双胍类合用　肥胖者首选双胍类药物，非肥胖者可选用磺脲类药物。当使用磺脲类药物失效时，加用双胍类药物可使1／2～1／3的患者在数年内的血糖控制尚满意，还可以减轻磺脲类引起的体重增加。但是应注意，磺脲类药物可导致肥胖患者体内胰岛素水平更高。但在两者联用中，可增加低血糖的风险，应予重视。此外由于两类药物大部分都由肾脏排泄，会增加肾脏负担，应定期检测肾功能，及时调整方案。

（2）磺脲类与α-葡萄糖苷酶抑制剂合用　当使用磺脲类药物血糖控制不满意或仅餐后血糖高时，加用α-葡萄糖苷酶抑制剂 （餐时服用），可使餐后血糖下降，两者联用可改善胰岛β细胞的功能。单用α-糖甘酶抑制剂不会引起低血糖反应，但与磺脲类合用时会增加低血糖发生的风险，如果发生低血糖，需减少磺脲类药物剂量，并应选用葡萄糖纠正。

（3）双胍类与α-葡萄糖苷酶抑制剂合用　能明显降低空腹及餐后血糖，对于改善血脂异常、胰岛素抵抗也有一定作用。比较适合肥胖的糖尿病患者，除了减轻体重以外，可以改善胰岛素抵抗，但应注意，这可能会使恶心、腹部不适等胃肠道不良反应出现的几率加大。

（4）磺脲类与噻唑烷二酮衍生物类合用　可明显改善磺脲类药物失效患者的血糖控制，还可明显降低患者血浆胰岛素水平。对有高胰岛素血症的患者，使其胰岛素水平下降尤为明显。但在联合应用时，要注意可能会出现低血糖，应减少磺脲类药物的剂量。若胰岛功能衰竭，再联用噻唑烷二酮类，疗效差。均需注意噻唑烷二酮类药物的不良反应。

（5）双胍类与噻唑烷二酮类合用　在使用二甲双胍的基础上加用罗格列酮，其胰岛素敏感性亦有提高，可使糖化血红蛋白进一步降低。两者均可增加胰岛素敏感性，降低糖化血红蛋白水平，用于单用双胍类药物血糖仍控制不佳的患者，尤其是肥胖伴明显胰岛素抵抗而血糖轻中度升高的患者。需注意噻唑烷二酮类药物的不良反应。

（6）非磺脲类促胰岛素分泌剂格列奈类与双胍类药物的合用 格列奈类如诺和龙、米格列奈等具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，对餐后血糖对就餐时间的血糖波动有更明显的降低作用，而双胍类药物则对空腹血糖水平作用更大。两者合用可明显降低血糖，减少血糖波动，而对体重无明显影响，有利于血糖长期控制。发生低血糖事件的机率比磺脲类与双胍类药物合用少。

（7）格列奈类与α-葡萄糖苷酶抑制剂的合用 格列奈类能够很好的降低餐后血糖，而餐时服用α-葡萄糖苷酶抑制剂，可延缓碳水化合物在体内的吸收，进一步降低餐后血糖，适用于以餐后血糖高、以米、面为主食的患者。

此外，当联用2种口服降糖药仍不能使血糖控制满意时，还可以根据病情考虑3种药物联合应用，如磺脲类+双胍类+α-葡萄糖苷酶抑制剂等。