全身骨显像的临床应用及鉴别诊断

1.早期发现恶性肿瘤的骨转移灶，确定疾病分期，评价治疗效果及随诊。骨转移瘤也称转移性骨肿瘤，是恶性肿瘤通过各种途径转移至骨骼形成的子瘤。骨是仅次于肺和肝，位居第三的肿瘤转移部位，临床上最易发发生骨转移的肿瘤有前列腺、肺癌、乳腺癌、甲状腺癌和肾癌等，膀胱癌、子宫癌次之，食管癌、卵巢癌和脑肿瘤等较少发生骨转移。在儿童，成神经细胞瘤、Ewing肉瘤、骨肉瘤易发生骨转移。

从病理学变化的角度看，骨转移能够在骨内产生溶骨性、成骨性或混合性反应。主要为成骨性反应的有前列腺癌、成神经管细胞瘤、甲状腺髓样癌和支气管癌瘤等恶性肿瘤的转移瘤；主要为溶骨性反应的有多发性骨髓瘤、肾癌、乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、成神经细胞瘤等；主要为混合性反应的有乳腺、肺癌、结肠直肠癌、胃癌、成神经细胞癌、鼻咽癌和胰腺癌。

疼痛和压痛是骨转移瘤最常见的症状，有时可晚于骨转移，约1/4病例合并有病例性骨折。

骨转移瘤是骨显像的首选适应症，主要是用于判断恶性中鬼是否出现骨转移，以确定临床分期和治疗方案，评价治疗效果和随诊等，骨显像诊断骨转移的灵敏度>95%。

（1）骨转移瘤的诊断要点

1）既往多有恶性肿瘤病史，多伴有骨痛或局部不适应症状。

2）多发、散在、无规律的异常放射性增高区。

3）随时间延长异常放射性增高区数目增多、范围增大、强度增高。

4）在一个骨上呈非对称性的放射性增高或浓聚区。

5）放射性增高或浓聚区伸进骨髓腔。

6）放射性增高区的中间呈放射性减低，即靶形损害。

7）超级影像。

8）放射性缺损区。

9）骨显像阳性而X线阴性。

10)骨显像阳性，肿瘤血清相关标志物增高。

（2）鉴别诊断

1）多发的、无规律的、大小和形态各异的放射性增高或浓聚区是骨转移瘤的典型图像，转移瘤多累及中轴骨，不规律，呈局灶性，累及长骨时呈非对称性，且多位于骨髓腔。

2）多发骨折所致放射性增高区的重要依据是外伤史，脊椎的骨折为压缩性骨折，呈横线形；骶骨的骨折呈“H”形；肋骨的骨折多为局灶性放射性增高或浓聚区，分布在多个肋骨上，呈直线形或曲线形排列。

3）骨性关节炎所致多发放射性增高区最常见的部位是肩关节、膝关节、手和腕关节，多累及大关节的内侧，如膝关节或曲线形排列。

4）Paget病累及骨骼的类型和对放射性摄取极强的特征，结合X线的特征表现可与骨转移相鉴别。

5）孤立性放射性增高或浓聚区可能是早期骨转移的指征，也可能是良性病变引起。有恶性肿瘤病史的孤立病灶大约50%是骨转移。骨转移灶多是沿肋骨伸长或侵及部分肋骨；肋骨骨折的病灶更为局限；位于肋骨和肋软骨连接处的病灶多为外伤所致。

6）孤立性骨转移灶在椎骨多累及椎体和椎弓根，良性病灶多累及小关节平面、横突或棘突，SPECT骨显像，病灶定位更清晰。对于乳腺癌患者，位于胸骨的病灶多为恶性的，常侵及部分胸骨，位于肋骨的病灶多为良性。

7）弥漫性病变，又称“超级影像”比较少见。恶性肿瘤引起的“超级影像”表现为四肢长骨中远段一般没有弥漫性摄取增强，而代谢性骨病的“超级影像”特征包括颅骨和四肢长骨的全身骨骼广泛的、均匀的值总计摄取增高。

8）骨转移表现为放射性减低或缺损区比较少见，其周围可伴环状放射性增加，多见于多发放射性骨髓瘤、肾癌等。放射性减低或缺损区需注意与人工伪影相鉴别。

9）“闪耀”显像：是恶性肿瘤经过化疗或激素治疗后一段时间，患者临床症状有改善，但是骨显像似有加重的表现，放射性增高或浓聚区的数目、范围和放射性强度均有增加，称之“闪耀”显像，在乳腺癌、肺癌和前列腺癌相对常见。“闪耀”现象与骨转移进展可以采用随诊骨显像来鉴别，在随后的3-6个月定期行骨显像，异常放射性增高或浓聚区的数目、范围和放射性强度逐渐减少或下降，患者临床症状有改善，骨痛症状有缓解，可诊断为“闪耀”显像，反之，则提示骨转移进展。

10）18F-FDG PET显像对于溶骨性的转移灶更敏感。

（3）常见的易发生骨转移的肿瘤

1）乳腺癌骨转移是成骨性、溶骨性和混合性反应。

2）肺癌死亡患者的尸检中，发现50%存在骨转移。

3）前列腺癌在诊断前有8%-35%的患者已经有骨转移，并且骨痛对骨转移没有明显的预测价值。