低位直肠癌凭什么可以保住肛门？（上）

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有增加的趋势。中低位直肠癌约占全部直肠癌的70％左右，高位直肠癌的治疗效果与结肠癌相近，而中低位直肠癌由于解剖位置及部分腹膜覆盖或无覆盖的解剖特点，造成外科手术的难道较大，局部复发率高，疗效不尽人意。　

低位直肠癌是直肠癌中最好发、最难治、疗效最差的一类，随着人们经济条件的改善和生活质量的提高，直肠癌患者在要求外科医生彻底切除肿瘤，清扫区域转移淋巴结的同时；也要求尽可能保留肛门括约肌功能、性功能和排尿功能。自1908年Miles手术用于临床以来，一直以其可靠的根治性而成为中低位直肠癌治疗的“金标准术式”，但近年来随着人们对直肠癌的生物学特性及病理、解剖学上的深入研究、术前新辅助放化疗的实施以及吻合器和腹腔镜在临床的广泛应用，从理论和实践两个方面证实了中、低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性，其疗效得到结直肠外科和肿瘤外科医生的认可，使低位直肠癌保肛手术由40%左右增加到70%左右。

目前，中低位直肠癌保肛手术已经不是手术技巧的问题，而是如何掌握保肛原则的问题。直肠位置的划分目前尚无确切的统一标准，常用有两种分类：（ 1）以腹膜返折为界分为上、下段直肠；（2）将直肠分为三等份，分别为上、中和下段直肠。对于中高位直肠癌，保肛手术易于完成；而对于低位直肠癌，是否可以保肛以及如何保肛尚需根据肿瘤的生物学特性、术前的临床影像学评估、术中的探查情况以及患者的胖瘦程度、盆腔的宽窄和患者术前肛门括约肌的功能等因素而定。

1低位直肠癌保肛手术的可能性

(一) 直肠癌发生的病理生理认识的改变和肿瘤远端的安全切缘

经典的中低位直肠癌根治术—Miles手术，要求切除肿瘤下缘5.0cm的肠管，按照这一原则，低位直肠癌没有行保肛手术的可能性。而随着对直肠癌肠管远端浸润距离和淋巴引流途径做了广泛和深入的研究。

（1）直肠癌淋巴引流以向上为主，也有侧方引流，只有位于肛管附近的肿瘤才会出现向下的淋巴引流；

（2）直肠位于弧形骶凹上，充分游离后可有约3cm的延伸，术前判断的肿瘤部位常常发生变异，单纯依据术前检查判断肿瘤下缘与肛门的距离就决定术式的做法不够恰当；

（3）大部分直肠癌远端浸润范围不超过2.0cm，仅有2％的超过此范围。也就是说肿瘤远端切除2.0cm肠管98％的患者即达到切缘无癌残留，而无需切除 5.0cm的肠管。

这些发现向Miles手术原则提出了挑战，同时也为低位直肠癌保肛术式提供了理论依据，这也是近年来临床上接受Miles手术的患者比例下降，而保肛手术增加的一个主要原因。而且大量临床资料表明，低位直肠癌保肛手术与Miles手术相比，二者在局部复发率和生存率方面无明显差异，而前者可以明显提高患者术后的生活质量。

(二) 直肠肛管解剖学认识的深入

1. 直肠系膜概念建立和全直肠系膜切除（TME）技术的应用

1982年由英国学者Heald等首次提出了全直肠系膜切除在低位直肠癌根治术的应用，结合直肠癌远端浸润长度的病理学研究，该技术可明显减低局部复发率和保肛率。直肠系膜在解剖学上并不存在，是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状，只在直肠的上1/3形成膜状结构，而在中下1/3是从直肠的后方和两侧包裹直肠，形成半圈厚约1.5-2.0cm的的结缔组织，外科临床称之为直肠系膜。

直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界，侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连而无明显的分界，上起自第三骶椎前方，下达盆膈。所以外科提出的直肠系膜切除是指从第三骶椎前方，沿骶前间隙至盆膈，包括盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧连系直肠的全部疏松结缔组织。

直肠癌TME原则的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层筋膜之间有一个外科平面，这个平面为直肠癌及其系膜的完整切除设定了切除范围，而且直肠癌浸润通常局限于此范围内。在无淋巴结转移的直肠癌中，直肠系膜内常常隐藏着癌细胞巢，但在直肠系膜内向肿瘤远端的播散一般不超过4.0cm，这说明直肠癌局部病变均在系膜范围内。因而TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌及其局部浸润病灶。

TME的手术适应症：TME适用于拟切除的直肠中下段T1-T3肿瘤。

TME的手术原则：

（1）直视下在骶前间隙中锐性分离；

（2）保持盆筋膜脏层的完整无损；

（3）肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm，肿瘤远端肠管的切除至少为2cm。只有这样才能达到全直肠系膜切除。

由于TME不同于传统手术仅仅注重切缘距离肿瘤下缘的长度，同时还强调直肠系膜的完整切除，注重保护盆腔植物神经丛。从而使低位直肠癌根治术后的局部复发率大大降低，提高了生存率，保护了患者的排尿和性功能，降低了骶前大出血的机率。TME同时也明显提高了低位直肠癌的保肛成功率，这也是当前国内外以保肛手术替代Miles手术成为低位直肠癌首选术式的原因和基础。

2. 排便反射的部位和支配肛门括约肌神经分布的问题

正常的排便功能依靠健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，二者缺一不可，否则即使保留了肛门也失去了意义。既往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，至少保留5cm与肛管想连的直肠，才能保证正常的排便功能。直肠全部切除后即使保留括约肌，仍可出现大便失禁。但是近年来通过临床实践证明，在齿状线上方如保留1cm的直肠，术后排便功能可基本保持正常。还有研究表明，有关排便反射的感受器不在直肠粘膜层及肠壁内，而是位于肠壁外的肛提肌上。因此全直肠切除术后吻合口位于齿状线处，经过一段时间的适应和训练也可以维持正常的排便功能。对支配排便反射神经分布的研究进展，使低位直肠癌可以全部切除直肠而仍然可以保留其排便功能，从而为低位保肛手术提供了又一理论依据。

(三) 新辅助放化疗的实施

直肠癌的治疗模式目前正向着以手术为主的综合治疗方向发展，能否保留肛门是低位直肠癌患者综合治疗成功的目标之一。新辅助治疗（术前新辅助放疗和化疗）（neoadjuvant therapy）作为直肠癌综合治疗的一部分已受到广泛的重视和认可。原因如下：

1、低位直肠无浆膜，肿瘤一旦侵犯肌层易向直肠周围浸润；

2、肿瘤术后残留病变可因手术刺激而加速增殖，新辅助治疗可使上述的局部浸润及病变增殖得到抑制，使肿瘤细胞活力降低，在手术中不易播散，从而减少术后发生残留的概率；

3、手术前，肿瘤细胞的血供好，对放、化疗的敏感性高，而术后由于病灶部位血供的改变以及周围组织的瘢痕形成，使术后放化疗在残留病灶处可能达不到有效的敏感度和充分的血药浓度；

4、新辅助治疗作为对肿瘤细胞的首次打击，在肿瘤的综合治疗中可起到事半功倍的作用；

5、手术前放疗可增加切除率及根治率，与术后疗效比较可减少放射性肠炎等并发症的发生。

直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。因此对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已写入2005年版美国NCCN（national comprehensive cancer network）指南。

对于低位直肠癌，术前的放疗使直肠癌肿的体积缩小，降低肿瘤的病理分期，这就提高了低位前切除手术或结肠-肛管吻合术的成功率，从而使相当部分的患者避免接受经腹会阴的直肠癌联合切除术（Miles术）。欧洲肿瘤EORTC22921试验将1011例低位直肠癌患者分为放化疗与单纯放疗组，其结果显示放化疗比单纯放疗组的肿瘤体积更小，肿瘤和淋巴结转移病理分期更低。意大利Osti等对140例Ⅱ、Ⅲ期直肠癌病例新辅助放化疗后pCR（肿瘤完全消退）达24.3%，肿瘤降期率56.5%。郁宝铭等报道60例T3、T4期低位直肠癌联合应用新辅助放化疗与TME技术，结果显示71.7%的病例降期，PCR的比率为28.33%，保肛率可达 96.7%。加拿大Chan等的研究结果显示128例直肠癌新辅助治疗后肿瘤降期率为66%，肿瘤降期病人术后长期生存率较好。德国一个研究机构的结果发现，术前评估需接受APR手术的患者，经过新辅助治疗之后保肛手术成功率为39%；另外一组结果表明新辅助治疗可以将放化疗之前31%的预期保肛率提高至治疗之后的 50%，而对照组的保肛率为33%。

研究表明新辅助放疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，短期的放疗（一周）可以降低术后局部复发率，但对于手术保肛率没有明显的优势。增加放疗强度、延长放疗时间和手术的间隔可以达到肿瘤降期的目的，并且提高手术保肛率。资料显示总剂量39Gy的放疗分13次完成，如果两周之内手术，肿瘤对放疗有效率为53.1%，病理降期率10.3%，保肛率68%，手术在放疗结束后6-8周之内进行，放疗有效率为71.7%，病理降期率26%，保肛率76%，两组在局部复发和短期存活率方面没有区别，笔者所在医院多采用在放疗结束后6W行手术治疗。间隔时间过短难以达到肿瘤缩小、降期的目的，同时盆腔因充血水肿可导致手术操作困难；间隔时间过长可能导致肿瘤再度增殖或远处转移，延误手术时机。

目前在中低位直肠癌的手术治疗中，肿瘤远端2cm的安全切缘已经成为共识。由于术前放疗还可以使癌肿周边的癌细胞失活，因此对于肿瘤的安全切缘，有人认为可以缩短至1cm，是否可以实施尚存争议，还需要临床大宗病例对照研究。由上可以看出，术前放疗和化疗的联合使用可以缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期、甚至可以达到更短的安全切缘，这样就极大程度地提高了中低位直肠癌的保肛手术成功率。

新辅助治疗的目的在于缩小肿瘤、降低临床分期、提高保肛手术成功率，降低局部复发率和提高远期存活率。

以下情况不适宜采用新辅助治疗：

（1）距肛缘10cm以上的高位直肠癌；

（2）不伴有淋巴转移、深部浸润的T1期肿瘤；

（3）已证实有远处脏器转移或广泛腹膜转移者。

直肠癌属于消化道腺癌，对于放疗和化疗的敏感性不是很高。从诊断明确开始新辅助治疗至实施手术约需要三个月的时间，对于那些对放化疗不敏感的患者而言，术前新辅助治疗不但不能使其受益，反而有延误病情之虞。目前所实施的新辅助治疗带有一定的盲目性，还没有切实可行的方法来判断哪些病人对放疗或某一化疗方案具有较高的敏感性。另外，对于早期直肠癌患者，新辅助治疗是否存在过度治疗的问题，目前还没有定论。现在的临床试验多数以临床T3、 T4期的患者为对象，筛选和疗效判断手段以临床方法为主如患者的临床症状、直肠指检、腔内B超、直肠MRI等，一些生物学指标还没有正式用于临床。 对于经新辅助治疗后病理完全缓解的患者，是否仍需实施手术治疗，目前还存在争议。新辅助治疗之后的临床完全缓解并不能等于病理完全缓解，而且原发病灶的缓解并不能表示第II、III站淋巴结没有转移，因此手术清除区域淋巴结仍属必要，而且只有在完成局部病灶切除和区域淋巴结清扫之后，才能对疾病的分期和术后辅助治疗有一个全面的了解和评判。

(四) 吻合器应用和腹腔镜的广泛开展

直肠位于狭小的盆腔内，解剖结构复杂，空间有限，手术操作比较困难，有时无法进行手工缝合，这也是既往较多低位直肠癌患者接受Miles手术的原因之一。吻合器的出现和临床应用，尤其是双吻合器使得低位直肠癌的手术操作方便易行，从而极大地提供了保肛率。

应用吻合器具有以下优点：

（1）缩短手术时间，加快手术速度；

（2）提高保肛率，改善患者术后的生活质量；

（3）减少手工缝合时可能造成的盆腔污染；

（4）解决了肠管口径不一致所造成的吻合困难。随着腹腔镜技术的发展，通过腹腔镜可以游离肿瘤，完整切除直肠系膜和清扫区域淋巴结，从而完成低位直肠癌的切除。

腹腔镜TME作为微创新技术具有以下优势：

（1）出血少、创伤小、恢复快；

（2）盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确；

（3）腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；

（4）腹腔镜下超声止血刀可达狭窄的小骨盆各部，能以锐器解剖和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。

超低位直肠癌“保肛”新技术

低位直肠癌切除即时原位肛门重建术

低位直肠癌近百年一直以Miles术为金标准，这一术式必需肛门改道于腹部，给患者造成巨大的精神和肉体双重痛苦。随着医学进步和生活水平的提高，越来越多的患者强烈要求保留原位排便功能。因此，原位肛门重建方法研究已成为当代外科临床研究的热点课题之一。近二十年来，原位肛门重建已有多种新术式,但因术后功能差,或手术创伤大等原因,临床难以推广应用。探索一种手术相对简单、具有良好排便功能的肛门重建术式是该领域的重点。1997年以来,徐州市中医院肿瘤外科吴建华教授着手该课题研究，在总结前人经验基础上，探索采用带血管神经蒂的股薄肌瓣移转,乙状结肠末端建立直肠角和直肠瓣的肛门重建新术式,术后新肛门功能良好,而且手术相对简单，应用该术式手术治疗42例拒行腹壁人工肛门的低位直肠癌患者，根治效果与Miles术类似，术后半年以上肛门功能均能达到良好，生活质量指数明显高于Miles术后患者。这一新术式在国内处于先进水平。

方法与步骤

1、 经腹会阴联合切除肿瘤：按Miles术式，距直肠肿瘤上端6~10cm切除后,探查无肿瘤转移时游离肠管，必要时需游离至结肠脾曲及横结肠，其长度以能达到会阴肛门切口为准,创面用生理盐水和5—FU溶液反复冲洗后交会阴手术组继续进行.

2、重建直肠瓣和直肠角：距结肠残端12cm的肠系膜对侧结肠前后壁浆肌层横向间断缝合6~7针，使肠壁折叠成宽约3cm,深约2cm凸向肠腔的人工直肠瓣，后壁在相应部位与肛尾韧带残端固定，要求达到自然位置下形成70~900弯曲的新直肠角.

3 、重建内括约肌：在距结肠残端15cm处，将结肠粘膜剥离并行3~5cm宽的环行切除，扩张环状肌后，将末端结肠浆肌层作套式向上外翻缝合，成为双层结肠壁结构，以重建内括约肌.

4 、重建外括约肌：在一侧大腿内侧，于股薄肌表面作上下2个5cm长的纵行切口,剖露股薄肌，于其胫骨粗隆内下方的止点处切断，将进入该肌上端的血管神经束远侧肌肉于钝行游离后从近处切口拉出肌肉，在游离其上1/3部位时，切勿钳夹损伤由肌外侧进入该肌肉的血管神经束(图3)，将抽出的股薄肌通过皮下隧道引至会阴部，按顺时针方向将股薄肌环绕结肠一周，其肌腱缝合固定于对侧坐骨结节之骨膜上，以保持肛管内腔隙可通过一指半为宜，重建外括约肌( 图4)。

5、肛门部重建：将结肠自“外括约肌环”中拖出后,在“内括约肌”与“外括约肌”内缘固定数针，缝合会阴部切口前后部，中间部保留约2cm间隙，将结肠末端浆肌层与切口皮下组织固定，粘膜层与切口皮肤固定。术后供肌瓣侧的下肢需加压包扎。

6、术后处理：要求患者术后早期进行新肛门收缩功能和排便功能煅练，一般术后1个月恢复便意感，6个月左右排便有自控意识,排便次数达1~2次/日。

本术式适应症

（1）中青年患者；

（2）低位直肠癌、肛管癌；

（3）病程短，病灶小于4cm,无远位转移者；

（4）Duke分期B期以内，肿瘤距肛缘5cm以内不能行超低位前切除吻合；（5）其他原因引起的肛门外括约肌损伤或缺如，如某些肛门畸形等。