ICU术后患者谵妄及实例分析

谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征，尤以意识障碍为主要特征；常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。内、外科患者谵妄的发生率为5％一15％，综合性医院老年住院患者谵妄的发生率为38.5％一60％。ICU是危重症患者集中的地方，谵妄的发生率高，常习惯称之为ICU谵妄。

外科ICU患者谵妄的发生率为30％，股骨手术后的ICU谵妄的发生率为40％一50％。ICU患者发生谵妄后，并发症的发生率大大增加，最终可导致住院时间延长，死亡的危险性增加，医疗费用增加，患者的生活质量降低，家属的照顾者负担加重等严重后果。

我科实发案例如下：

病例一：王XX，女性，69岁，因突发脑梗由神经内科转入ICU。转入第3天白天，患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵医嘱给予镇静剂后入睡。第4天早上家属探视时，不能正确认出家属，并出现幻听，自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重。患者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中午突然又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。

病例二：患者女，41岁，外伤病灶清除术后入住监护室，医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的事无印象。

以上情况，既是ICU谵妄，专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”、“ICU综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以“ICU谵妄” 命名。

长期以来，ICU患者发生谵妄后常常被误认为是无关紧要、也无需进行特殊处理的“ICU精神病”而被忽视，这导致了ICU谵妄高比例、长时间的漏诊。在老年住院患者中，约50％-60％在入住ICU期间会出现不同程度的谵妄，而其中66％一84％没有得到诊断和治疗。ICU谵妄的评估工具，对ICU谵妄的发生和进展过程进行动态、客观的评估，减少并发症的发生，降低医疗费用，提高生存率和生活质量有实用意义；同时，掌握ICU谵妄的评估工具对及时发现、预防ICU谵妄也有重要的意义。

DSM．IV在诊断谵妄时需要满足以下4个条件：①意识障碍(即对环境认识的清晰度降低)，伴有注意力不集中、或变换目标能力的减低。②认知的改变(例如记忆缺陷、定向不全、言语障碍)。或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释。③在短时间内发生的(一般数小时或数天)，并在一天内有所波动。④从病史、体检、或实验室检查中可见迹象表明是一般躯体情况的直接的生理性后果。DSM是诊断谵妄的金标准；但是，在诊断标准中症状的判断、严重程度的分析都要经过专业的精神科训练，所以，DSM是精神科专业人员诊断谵妄的最可靠的工具。而ICU谵妄发生在ICU病房内，ICU的医生和护士是第一观察者，他们不是专业的精神科医生，在应用精神科的专业知识和技能时可能会遇到种种困难。因此，DSM在评估和诊断ICU谵妄时。依赖于精神科医生的专业性，不具有普及性。

鉴于DSM在诊断ICU谵妄时不可逾越的缺陷。1990年，美国精神学家Inouye教授根据DSM-nl中谵妄的诊断标准编制成谵妄评定方法(CAM)，在国外用于老年谵妄的临床辅助诊断，具有较好的信度和效度。有望可以作为我国ICU护理人员评估ICU谵妄的有效工具，为我国ICU谵妄评估与诊断提供科学依据。