泌尿外科78例精索静脉曲张患者手术疗效分析

精索静脉曲张得到很多人关注的原因是，它常常会伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，严重情况下会导致不育。目前对重度的精索静脉曲张的治疗以手术为主，主要采用精索内静脉高位结扎术。下图为精索静脉曲张II度示意图：

精索静脉曲张是导致男性不育的主要原因之一，近年来该病发病率呈上升趋势。手术结扎精索静脉是阻止静脉反流、改善睾丸生精能力的重要手段，当前临床常用的手术方案包括开放手术、腹腔镜手术与显微镜手术等。我院泌尿外科对近年来的3种手术方案治疗精索静脉曲张症的疗效与安全性进行了比较，并在此总结经验。

2015 年5 月—2017 年3月收治的78 例精索静脉曲张症患者，均经体格检查与影像学检查确诊原发性精索静脉曲张症，排除合并其他生殖系统疾病及继发性精索静脉曲张症者。按照患者意愿，将其分别纳入开放组（n=22）、腹腔镜组（n=38）、显微镜组（n=18）。三种手术治疗方案为：开放组患者经腹股沟精索静脉高位结扎。腹腔镜组于腹腔镜下精索静脉高位结扎。于后腹膜靠近内环口处确认精索静脉与输精管交叉点，自患侧内环口精索静脉前段作一1 cm 纵向切口，游离精索静脉并以钛夹钳夹切断，排尽气腹，缝合切口，结束手术。显微镜组于显微镜下精索静脉结扎。行精索阻滞结合局部浸润麻醉，于患侧腹股沟外环口下方阴囊根部作一2 cm 切口，游离精索并提出切口外固定，于显微镜辅助下依次结扎切断提睾肌静脉、精索内静脉、精索外静脉穿支及精索外静脉，逐层缝合切口，结束手术。

原发性精索静脉曲张症多由精索内静脉瓣膜功能。失效或血液回流受阻所致，血液反流、重水压力增加引发的蔓状静脉丛异常伸长、迂曲、扩张是导致患者阴囊坠胀感甚至不育的主要原因。Jargiello 等指出，及时解除精索静脉曲张对于睾丸组织学及精液质量异常的纠正具有重要意义。传统开放手术是目前临床应用最为广泛的精索静脉曲张症治疗方案，其操作简单、耗时短、成本低廉的优势有利于基层卫生机构实施。但该术式的弊端也同样明显，即切口位置较低导致结扎部位靠近阴囊，此处较多的静脉分支可对结扎效果造成一定影响，并导致术后复发风险上升，本研究仅开放组患者术后1 年内出现复发。由于开放手术无法完全分离睾丸动脉与精索淋巴管，可能因上述结构误结扎导致术后并发症发生风险升高。自20 世纪90 年代初腹腔镜被首次应用于精索内静脉高位结扎以来，该术式良好的安全性已得到广泛认可。其优势在于可术中具有3 倍放大作用，能够显著提高术野清晰度，为操作精细度与简便性的优化奠定了良好基础；与此同时，腹腔镜下高位结扎操作，能够进一步避免睾丸损伤，将患者术后并发症发生率控制在2.63%。与此同时，腹腔镜手术时间较短、切口较小、恢复速度快且不易遗留明显瘢痕，对于减轻医师工作量、促进患者康复均具有重要意义。我科数据显示腹腔镜组患者手术时间、住院时间最短，且恢复情况与显微镜组无异。较腹腔镜而言，显微镜可进一步放大手术视野，为睾丸动脉、淋巴管的辨认与保留创造良好的条件，故能够在避免影响患侧静脉回流的同时，避免曲张静脉漏结扎，从而保证治疗效果、降低复发风险。本研究就3组患者精子密度、前向运动及正常形态进行了观察，结果表明，不同手术方案在消除患者不适症状的同时，对其精液质量的改善亦具有积极意义，而腹腔镜、显微镜手术可进一步提高手术效果，促进患者生育能力的恢复。睾丸血流动力学变化可显现出精索静脉曲张症患者病情程度、睾丸能量代谢变化，腹腔镜、显微镜手术对睾丸生精能力的改善也可能是促进患者精子质量提高的重要原因。显微镜组与腹腔镜组治疗费用比较，差异无统计学意义，说明显微镜手术并不会导致患者经济负担的大幅增加，但该术式对术者要求较高，且较为复杂的操作在一定程度上导致患者手术时间延长、住院时间增加，为临床广泛推广制造了一定障碍。

总之，在3 种手术方案中，显微镜下、腹腔镜下精索静脉结扎疗效与安全性均更为理想，但显微镜术式存在手术时间偏长、操作复杂且设备要求高的弊端，对于大量基础条件不足的基层卫生机构而言，腹腔镜下精索静脉结扎不失为一种安全、可靠的手术方案。