前几日看了一篇文章写道该院一例冰冻，差点出了差错，尽管可能不会造成医疗事故但至少也会是过度治疗。
患者，女，67岁，发现右附件区包块1月余入院，期间出现恶心、呕吐等纳差症状，外院胃镜提示非萎缩性慢性炎症伴HP感染，CA125正常，CA199升高。临床大夫考虑卵巢癌，昨晚拟行“全子宫、双附件及盆腔淋巴结、大网膜、阑尾切除”分期手术，右侧附件送术中冰冻，大体见卵巢呈一卵圆形肿物，最大直径14cm，切面棕黄色、实性、局部囊性变、质地稍韧，湿润，肿物表面光滑、包膜完整。一看大体觉得不象普通的卵巢上皮性癌，赶快取了两块组织冷冻切片，切片做好后显微镜下一看，硬化的间质中见弥漫分布的肿瘤细胞，界限不清，不呈巢状分布，没有乳头状结构，没有腺管样结构，也不是呈实性片状，没有卵巢其他上皮性癌的特征，部分细胞内有粘液，似乎是杯状细胞，首先考虑会不会是转移来的。
然后查病史，发现最近的胃镜并没有发现异常，临床也没有提示其他器官有病变，而且肿瘤是单侧发生，似乎转移的几率在内心似乎又低了一些，接着怕没有取到典型部位，又取了一块组织，镜下形态差不多，间质部分伴水肿变性，部分纤维化，在纤维化的间质中间弥散分布的肿瘤细胞，肿瘤细胞异型性也不是很明显，和间质交织在一起，很难具体分出来，有些细胞有细胞内粘液，这点还是比较清楚的，难道是杯状细胞，难道是卵巢的肠型粘液性癌，思索了半天查了查书，内心倾向卵巢的肠型粘液性癌。其实，对这个结果自己没有一点把握的。但临床那边在等着报告，最后冰冻报的是：“卵巢恶性肿瘤，考虑上皮性癌，具体类型待常规”。
冰冻结果传到手术室，临床医生有疑问了，说肿瘤大体不象上皮性来源的，会不会是转移的krukenburger瘤，因为如果是转移的手术方式就要改变，不需要分期手术，只需全子宫双附件切除就够了，没有必要做很大的手术。告知临床医生冰冻切片是看到了一些粘液性的细胞，第一印象也考虑到了转移的krukenburger瘤，但是如果是转移的大部分都是双侧，而此例是单侧，患者虽有纳差症状但是最近的胃镜提示没有发现肿瘤，除非是从肠道或其他地方转移而来，但是临床病史上也没有做腹部CT之类的检查，所以我们也很疑惑。后来妇科主任说，另一侧附件也切下来给你们看一下，看能否发现一些问题。接着手术室就把左侧附件送来了，左侧卵巢最大直径4cm，比正常萎缩的要大，切开见一直径1.4cm的灰黄色结节，质稍韧，和右侧的质地差不多。看完大体，我心里基本有数了。切片出来后，硬化性间质中见散在肿瘤细胞，有细胞内粘液，部分细胞呈印戒样，而不是之前所描述的杯状细胞。立即打电话和临床沟通，说左侧卵巢也看到了类似印戒样的粘液性细胞，这样双侧卵巢都有肿瘤，而且都有印戒样细胞，不说百分百是转移癌，但至少有百分之八十以上是，报告我重新打印，考虑转移性肿瘤可能性大，你们可以不用分期手术了；临床医生听到之后非常高兴，说晚上结束后一起吃饭，当时已经八点半了，我说谢了，我得回去了。
从这个病例中得到一些体会，有不足的，也有值得称赞的。不足之处，一、自己形态学功底差及经验不足，高手一眼就看出来了，会避免了很多不必要的事情；二、临床医生病史提供的不是很全，因为在病例上从头到尾没有任何提示转移癌的可能；三、患者术前未做CT、核磁之类的评估，这一点也是医院条件所迫。值得称赞的是，一、临床医生勇于表达自己的不同意见，提出自己的疑问；二、病理医生接受临床的质疑，并没有一意孤行，三、临床、病理双方共同解决了问题（临床重新取样送检，病理医生积极配合）。
所以，每个特殊的病例只要我们临床、病理双方好好的沟通，坦诚的交流，问题总能解决的。临床大夫几十年的经验也不是吃素的，我们病理人也应该懂得倾听。
编辑：李严军
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