产科一例血小板减少患者的临床分析

病情回顾：

患者杨某，

2017年3月初孕检血常规时发现血小板减少：94×109/l，嘱其定期复查。

2017年3月中旬血常规：血小板：81×109/l，后就诊于我院血液科，嘱其定期复查，加强饮食。

2017-04-09因“停经37+6周”入我科，入院后完善相关检查，因其剖宫产征明确，给予适时行剖宫产术结束分娩，当日查血小板：73×109/l。

2017-04-10复查血小板：70×109/l，请示血液肿瘤科会诊后，指示无需给予特殊处置，严密监测其病情变化。请示高虹霞主任及张立娜主任后指示：给予备冷沉淀7.5单位补充凝血因子，给予备血预防术中出血，给予备同型血小板以提高血小板数量。严密监测其病情变化情况。

2017-04-11复查血小板：59×109/l，请示血液肿瘤科会诊后，指示无需给予特殊处置。请示高虹霞主任及张立娜主任后指示：鉴于患者目前血小板减少情况，不宜继续等待，且其剖宫产指征明确，应行剖宫产术结束分娩。

患者在充分术前准备下被接入手术室，术中顺利取出一男性活婴，重3250克术中同时输入冷沉淀7.5单位补充凝血因子，术程顺利，失血不多。

2017-04-12复查血小板：60×109/l。

2017-04-14复查血小板：90×109/L。

2017-04-16复查血小板：106×109/L.4月18日患者顺利出院。

根据此次患者血小板相关情况，查阅相关教材及文献，总结相关知识，与大家分享。

血小板减少（小于100×109／Ｌ）是临床常见的 妊娠期合并症，仅次于贫血，可见于１％的孕妇。 其中以妊娠性血小板减少症最常见，占妊娠合并血小板减少的70％～80。

妊娠合并血小板减少的程度：

轻度 ＞50×109／L，可无症状

中度 30～50×109/L,有少量皮肤淤点、淤斑,或轻伤后皮下出血;

重度 10～30×109/L

妊娠合并血小板减少的原因 可以分为妊娠特异性和妊娠非特异性两种。

妊娠特异性的原因包括：

妊娠性血小板减少（GT，可能与妊娠期患者血容量增加、血小板寿命缩短、活性增加有关）

先兆子痫、

ＨＥＬＬＰ综合征

妊娠期急性脂肪肝等

妊娠非特异性原因包括：

抗凝剂所致假性血小板减少、

原发免疫性血小板减少症（ITP）、

继发性ITP、

药物诱导的血小板减少、

ⅡＢ型血管性血友病、

先天性血小板减少、

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、

溶血性尿毒综合征、

抗磷脂抗体综合征、

系统性红斑狼疮（SLE）、

病毒感染、营养不良、脾脏功能亢进

再生障碍性贫血和恶性肿瘤等也可见于孕妇。

妊娠合并血小板减少的诊断及鉴别诊断

妊娠性血小板减少症：妊娠性血小板减少症为妊娠期最常见的血小板减少症，其原因可能由于孕妇生理性血液稀释及 处于高凝状态的消耗，使血小板计数轻度减少。有 以下几个特点：

①妊娠前无血小板减少病史；

②多数在妊娠中晚期出现血小板减少，无 其 他 合 并 症；

③血小板 数 多 在（70～100）×109／Ｌ，亦 有 ＜50× 109／Ｌ者，但出血倾向不明显；

④对胎儿、新生儿无影响，分娩后新生儿血小板数正常；

⑤分娩后母体血小板水平可短期内恢复正常。再次妊娠时可能再次发生血小板减少。

妊娠合并ITP 与ITP类似，妊娠合并ＩＴＰ亦缺乏特异症状、 体征及特异性的实验室检查指标。

HELLP综合征：HELLP综合征是指妊娠妇女有先兆子痫，同时伴有肝肾功能异常、血小板减少、微血管病性溶血性贫血等。患者实验室检查表现为溶血、肝酶升高和血小板减少。

其他原因导致的血小板减少

妊娠合并血小板减少的处理

妊娠性血小板减少症的处理：

1）妊娠性血小板减少症患者血小板减少的程度不严重，孕妇无出血，也不影响胎 儿，因此，一般不需特殊处理。产后2 ～ 12 周血小板多可恢复正常。

2）对于血小板低于50× 109／Ｌ的患者，根据孕妇出血的情况而定，建议其进行骨髓穿刺检查; 同时记录所有患者的治疗方案、母亲并发症、分娩孕周及方式，新生儿体重及合并疾病，新生儿血小板计数等。

妊娠合并ITP的处理：

妊娠合并ITP的处理既涉及孕妇本人，也涉及胎儿或新生儿。

法国一组82例ITP患者１１８例次妊娠的回顾性分析资料表明：中位血小板数为66×109／Ｌ，其中26例（２２％）血小板小于30× 109／Ｌ，49％的孕妇由于血小板过低而需要在准备分娩时给予治疗，8.3％的新生儿由于血小板减少而需要接受治疗。

加拿大的一组92例ＩＴＰ患者119例次妊娠的回顾性分析资料表明：25例 （21.0％）妊娠有中重度出血，37例（31.0％）妊娠需要治疗，9％的新生儿由于血小板减少而需要接受治疗。

日本的一组88例ITP患者127例妊娠的回顾性分析资料表明：20／130例（15.4％）新生儿发生了血小板减少，其中11例（8.5％）新生儿血小板低于50×109／Ｌ，3例（2.3％）新生儿血小板低于20×109／Ｌ，仅有５例新生儿因为血小板减少需要治疗。

目前的资料提示，前面一胎发生新生儿血小板减少以及脾切除无效的ITP孕妇分娩的新生儿发生血小板减少的概率明显增高。

上述资料说明，ITP孕妇分娩的新生儿发生血小板减少的概率要高于正常孕妇。正如大多数ITP孕妇并不需要治疗一样，大多数ITP新生儿也不需要治疗。对于需要治疗的孕妇和新生儿，可供选择的药物有肾上腺皮质激素和人静脉免疫球蛋白，必要时也可输注血小板悬液。

现有资料表明 在妊娠的前3个月使用肾上腺皮质激素，新生儿发生唇腭裂的危险性增加3.4倍。因此，应避免在这一阶段给予ITP孕妇肾上腺皮质激素。此外，虽然在妊娠中晚期使用肾上腺皮质激素相对比较 安全，但肾上腺皮质激素可以增加体重、引起 高血糖症、使高血压进一步恶化等。因此，在使用肾上腺皮质激素时应该以小剂量（如泼尼松10ｍｇ／ｄ）开 始，调整剂量的目标是使血小板大于30×109／Ｌ，且每日剂量不宜超过泼尼松30ｍｇ／ｄ。如果经过上述处理，血小板升高不理想，可以考虑使用人静脉免疫球蛋白。此外，在妊娠中期进行脾切除也是一种选择。至于其他治疗措施，由于缺少足够的证据支持，尤其是在目前的这种从业环境下，不宜提倡。

TTP 极为罕见：孕期发病率为 1 /25 000。该疾病是由于遗传性或获得性血管性血友病因子裂解酶( vWFCP) ADAMTS13缺乏或功能异常，引起血小板与内皮细胞黏附、慢性内皮细胞损伤，导致严重的弥散性血栓性微血管疾病。妊娠可能是TTP的诱发因素，约有 5% ～ 25% 为孕期初次诊断。多数患者常缺乏典型症状，且发病率低，常被忽略或误诊。

需要终止妊娠的几种情况：

①HELLP综合征；

②妊娠相关性TTP；

③SLE活动期

上述３种情况下，如果发生在妊娠最初3个月，且血小板低于3万，即使不终止妊娠，也必须给予积极治疗，这将影响胎儿的正常发育。因此，无论从孕妇的角度还是从避免胎儿畸形都应该终止妊娠。

妊娠合并血小板减少的治疗

中药治疗：除去病因治疗外，所有患者均给予中药治疗血小板减少，即花生衣煎服。

对于重度血小板减少或短期内下降明显的患者，药物治疗包括肾上腺皮质激素和静脉注射丙种免疫球蛋白( intravenous immune globulin，IVIG)。

肾上腺皮质激素：

机制：肾上腺皮质激素能减少血管壁通透性而减少出血，抑制抗血小板抗体合成、阻断巨噬细胞破坏已被抗体结合的血小板。临床上常用药物为强的松，

‘’‘’‘’‘剂量：起始剂量40 ～ 60mg /d，待病情稳定后，逐渐减量至 10mg /d 维持。

也有国外文献建议，小剂量 10 ～ 20mg /d 起始，根据病情可按 1 ～ 1． 5mg /( kg·d) 加量，用药后 3 ～ 7 天起效，2 ～ 3 周血小板升高达到高峰。

注意事项：激素通过胎盘代谢，高剂量使用对胎儿存在潜在的风险，包括胎膜早破、 肾上腺功能不全；孕早期使用轻度增加新生儿唇腭裂的发生风险。

静脉注射丙种免疫球蛋白（IVIG)

机制：大剂量静脉推注IVIG 可通过封闭单核巨噬细胞的Fc受体，抑制抗体产生、血小板集合、减少血小板吞噬，约 80% 患者治疗有效。

剂量：国内多为 400mg /( kg·d) 或 20g /d × 5d 为一疗程。

国外推荐剂量为 1g /kg × 2 天。 IVIG 起效快，6 ～ 72h 即起效，但费用昂贵、作用时间短，仅能维持 2 ～ 4 周，适用于重度血小板减少( 尤其 是 ＜ 10 × 109 /L) ，或严重出血症状患者，同时可加用口服肾上腺皮质激素治疗。亦可配合大剂量静脉肾 上腺皮质激素冲击治疗。

注意事项：1）少数 ITP 患者对激素和免疫球蛋白均无反应时，应权衡出血风险与治疗潜在毒性，给予个体化治疗。

2）在孕期应避免使用长春碱类、环磷酰胺以及雄激素类药物；其他治疗如硫唑嘌呤、抗 CD20 单抗。

输注血小板

指征：血小板计数 ＜ 10 × 109 /L，或血小板计数虽 ＞ 10 × 109 / L，但患者有明显出血倾向，或者面临手术需迅速提高血小板 数量。

注意事项：对于血小板抗体阳性或ITP 患者，输注血小板能刺激体内产生血小板抗体，加快血小板的破坏，导致　　血小板上升后短期内迅速下降甚至低于输注前水平，加重病情发展。因此，应严格掌握血小板输注指征。

妊娠合并血小板减少的手术及麻醉方式

血小板减少并非剖宫产指征

当血小板 ＞ 50 × 109 /L可经阴道分娩;

当血小板 ＜ 50 × 109 /L 或有明显出血倾向时考虑行剖宫产。

血小板减少患者行区域麻醉可能发生硬膜外血肿，多数认为当血小板 ＞ 50 × 109 /L、无出血倾向的患者可用细穿刺针穿刺行区域麻醉，也有文献认为，当血小板 ＞ 70 × 109 /L 时区域麻醉无风险。

综上，产科此例孕妇血小板减少情况，考虑为妊娠合并血小板减少，入院期间处置及时、得当，患者术后恢复良好，血小板升至正常，再次展现国文产科在处理疑难、危重患者方面的临床能力，为患者解除身心痛苦。借此病例与大家分享。