尿路结石知多少

——泌尿外科学习2017年EAU大会会议纪要

尿路系统任何部位发生的结石均称为尿路结石。

从流行病学来看，在一战，经济大萧条时期，二战，及海湾战争期间，结石发病率显著下降，这主要表现为草酸及尿酸结石的比例变化，这种现象可能与饮食变化有关。 近25年尿结石流行病学变化也呈现了一定的特征性,如英国尿酸结石患者明显升高，这与“代谢综合征”有关。高血压，糖尿病，肥胖及过多的进食蛋白均是尿酸结石的形成的关键因素。中东地区结石病高发同样与过高蛋白饮食有关。

在结石病因分析中，强调了结石分析的重要性。一项分析了欧洲9个国家采用物理分析法（X射线法，红外光谱法）及化学分析法对结石进行分析的结果，研究发现，化学分析法的错误率较高，满足不了临床需要。物理分析法中，X射线分析法需要昂贵设备，应用受限。红外光谱分析法应用范围更广，结果分析更为可靠。

此外一些研究者在结石基础研究中发现, 草酸钙结石形成过程中会伴有磷酸钙结石的参与，许多草酸钙结石合并磷酸钙成分，磷酸钙成分的出现与肾小管的重吸收及离子交换作用有关，磷酸钙晶体可以在肾小管上皮下形成斑块，也可以在肾小管腔内聚集形成阻塞块。在草酸钙形成过程中，骨桥蛋白及TH蛋白等大分子物质为草酸钙晶体聚集提供了基础。在尿PH值下降时,磷酸钙成分会溶解，形成完全的草酸钙结晶，这就是为什么草酸钙结石在肾乳头附着处往往是磷酸钙成分。

尿结石治疗的成本与治疗方式有关，软性输尿管镜的手术成本要远远高于硬镜及经皮肾镜。一次性耗材的价格不同的中心差异较大，政府财政补贴不同国家也不一样，呼吁政府财政支持力度应该进一步增加。有关结石的腔镜围手术期抗凝药物的研究，有报道新型抗凝药物（NOACs：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）在腔镜手术期应用的安全性，在伴有房颤患者,此类药物药效强于华法林，而且更安全。对于腔镜手术来说，需要根据手术风险及血栓形成的危险程度综合评估，术前需停药24-48h，术后根据情况应用，并且需与心血管科会诊意见。

已经证明了术前放置支架术，有利于输尿管镜（URS）（特别是在肾结石中）的操作，可提高治疗效果。尿结石患者如何选择支架，对于150cm-178cm身高患者，可以选择22cm长度的支架，儿童选择支架是根据:年龄+10cm长度的支架。支架引起输尿管疼痛,可以采用a受体阻滞剂（坦索罗辛或阿夫唑嗪）或非甾体抗炎药对症处理。结石相关并发症可以采用SWL，URS或者PNL处理。

PCNL设备微型化对结石治疗有较大的影响，随着结石治疗设备的微创化，可使用的设备越来越多，相关的研究也越来越多，但对于经皮肾镜来说，需结合结石的情况进行选择，标准通道 PCNL目前还是更多学者的首选。大多数研究发现经皮肾镜的学习曲线大概是60-70例，但手术做了100例以上,结石清除率仍会提高。输尿管镜的学习曲线,大约50例左右。模拟器的应用可以在一定程度上缩短学习曲线。模拟培训重要性不言而喻。

已有微型输尿管镜(Micro-URS)在临床上应用，微型输尿管镜其外形类似microperc，镜长22cm，镜鞘4.8Fr，可以处理男性输尿管下段结石及女性输尿管中段结石或儿童结石，无需引导导丝，但由于其质地较软，有些输尿管口偏外侧的患者操作受限，术中采用低能高频模式激光可防治结石位移。

然而，机器人辅助输尿管软镜得到了进一步改良及应用。期望不久的将来在临床上得到进一步推荐。一次性输尿软镜及膀胱镜也得到进一步应用，一次性镜的设计可达到与重复镜有同样的可操作性及清晰度。一次性输尿管软镜的应用越来越多（欧洲一次性及重复性输尿管镜价格差不多）。

有关ESWL，逐步提高能量可以减少肾损伤 ，临床经验表明，一天内输尿管结石重复eswl治疗是可行的 ，最佳冲击波频率为1.0?1.5Hz。

有关药物治疗，药物排石治疗（MET）的 研究进展。 需要保存守治疗的输尿管结石患者似乎适合药物排石治疗（MET）。主要用于较大的远端输尿管结石的治疗。选择自排或MET，必需基于良好的疼痛控制，没有脓毒血症，有较好的的肾功能储备。 α受体阻断剂作为MET作为治疗选择之一，特别是可以用于（远端）输尿管> 5毫米的结石。 需告知患者有关MET在文献报道中有争议，为了减少MET的风险，包括相关的药物副作用。需告知患者α-受体阻滞剂作为MET，使用说明书中列入的相关禁忌症。