时间就是大脑

脑梗死是神经内科的常见病、多发病，其致死率及致残率极高。溶栓治疗被认为脑梗死早期最为有效的治疗方法。我国脑卒中疾病负担远超心脏病，位居世界前列。我国3/4脑卒中患者出现不同程度残疾，早期缺血再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键，超早期治疗“时间就是大脑”，必须争分夺秒。

2017年5月2日，我院神经内科II疗区收治一名急性期脑梗死患者。患者，男，29岁。患者于入院前4小时，突然出现右侧肢体活动不利，行走、持物不能，就诊于“公主岭462医院”，行头部CT检查提示未见明显异常，后患者症状缓解。又于入院前1小时，无明显突然出现左侧肢体活动不利，行走、持物不能，伴头部胀痛，无头晕，无视物旋转，无恶心、呕吐，无发热，无腹泻，无耳鸣及听力减退，无抽搐及意识障碍，无尿便障碍，急来我院就诊，经急诊检查后，以“脑血管病”收入我科。既往：否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认食物及药物过敏史，否认手术及输血史，吸烟、饮酒史8年，未戒烟、戒酒。入院时查体：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，言语流利，查体欠合作，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常，嗅觉正常，粗测视野无缺损，眼底：双侧视乳头边缘清晰，无充血，生理凹陷存在，动静脉比2:3，双侧眼球运动自如，双眼闭合好，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼有粗大水平性眼球震颤，额纹对称存在，双侧鼻唇沟对称，双耳听力正常，Weber试验居中，Rinne试验气导>骨导，软腭上抬有力，咽反射存在，转颈、耸肩有力，伸舌左偏，无舌肌萎缩及纤颤，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力1级，肌张力正常，四肢无萎缩，深、浅感觉未见明显异常，四肢腱反射存在，双侧腹壁存在。左侧Babinski征为（+），颈无抵抗。

患者本次以急性脑血管病就诊，急诊医生在确定病情后，立即启动脑卒中绿色通道，经检查后收入疗区，结合患者病情，神经内科Ⅱ疗区金一焕教授及丁金明主任，详细向患者家属交待病情，在医疗费用不足的前提下，丁主任与药房主任沟通后，借药立即给予rt-PA静脉溶栓治疗，用药后，患者左侧肢体肌力由1级转变为3+级。并经2周系统治疗后，患者正常行走出院。

静脉溶栓适应症：年龄18-80岁；临床诊断急性缺血性卒中；发病至静脉溶栓治疗开始时间<4.5小时；脑CT等影像学检查已排除颅内出血；患者或其家属签署知情同意书。

静脉溶栓禁忌症：1.有活动性内出血或外伤骨折的证据，不能除外颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；2.神经功能障碍非常轻微后迅速改善；3.发病时间无法确定，发病至静脉溶栓治疗开始的最大可能时间超过4.5小时；4.神经功能缺损考虑考虑癫痫所致；5.既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；6.最近3个月有颅内手术、头外伤后症状性缺血性卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或不宜压迫止血部位的动脉穿刺史；妊娠；7.有明显出血倾向；8.血糖<2.7mmol/L；9.严重高血压未能很好控制，其溶栓治疗前收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；10.CT已显示早期脑梗死低密度>1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。

急性缺血性脑血管病静脉溶栓主要是挽救缺血半暗带，在脑组织出现不可逆损害前，溶解血栓使动脉再通，减轻缺血损害，增加中风康复的机会，降低残障等级，提高生活质量。

脑梗死的溶栓治疗虽公认有危险性，但它无疑是最合乎逻辑的治疗方法，目前的研究已经取得了许多可喜的成果，随着神经影像学的发展，使得脑梗死更早期诊断成为可能，新的溶栓药物的不断开发，溶栓效果会更好，出血率会更低，现在尤其是同时辅助以经皮血管血管内支架植入术，不但可以提高急性脑梗死的再通率，且能防止血管再闭塞，具有长远的意义。脑保护剂的实验与临床研究的不断深入，有望发现确切的脑保护剂，增强脑细胞对缺氧的耐受性，延长时间窗，可更从容、周全地进行溶栓，这一切预示着溶栓治疗有着广阔的发展前景，溶栓治疗加上保护剂已成为急性缺血性卒中的最佳治疗方案。