大家都知道，随着天气的越来越热，科室的病人也慢慢少了。夏天心血管疾病的发作明显减少了，科室进入“淡季”。但是我们不得不说的是，虽然病人少了，但是住院病人的病情却都是比较重的，其中很大一部分都是心力衰竭。对于心力衰竭的治疗，目前已经相对规范，但是很多的细节却值得我们关注。
上周五下午，在门诊五楼例行多学科讨论会，突然电话响了起来，是科室内住院医生小王打来的，他研究生毕业工作两年，业务水平相对不错，他也知道我在开会，估计是遇到什么急事，不然这个时候不会打电话。
接起电话，里面传来急促的声音“李主任，中午收了一个心衰的病人，可是病人现在比较重，可能需要你过来看一下。”“心衰的病人？小王在医院见了不少，基本的处理应该没有大问题，怎么会这么急打电话？”来不及细想，和同事打了个招呼，一路小跑来到科室。病人什么情况？我边往病房走边问道。是一个急性左心衰竭的老年女性，72岁，既往冠心病病史20多年，痛风病史5年。3天前开始出现呼吸急促，夜间不能平卧，大汗，双下肢中度凹陷型水肿，双肺可闻及满布湿罗音。急检查BNP>5000pg/ml。肾功能轻度异常，电解质正常。入院后给予按急性心衰处置，可是静推了两次40毫克呋塞米，已经将近3小时了，病人一直都没有尿，呼吸困难也没有缓解，面色青紫，血氧80%。
没尿？，我快速思考：是因为利尿剂量给的不够？急性肾功能衰竭？入量太少？.....
来到病人床前，病人坐在床边，表情比较痛苦，查体听诊基本和小王汇报的一致，再次询问患者，有没有想排尿的感觉。患者说没有。李主任，是加大利尿剂的剂量？还是导尿？小王说出了他的想法。
80毫克的速尿对于大多数病人来说，基本都会有效，可是这个病人却没有反应，是什么原因导致的？继续加大剂量，有可能会有效，但是也要考虑加大剂量可能出现的耳毒性等副作用，也可能会引起痛风。患者没有尿意，很可能是因为膀胱里没有尿而不是尿不出来。当务之急是要找到利尿不起作用的原因。后经过叩诊证实患者膀胱的确没有尿。
突然之间，我想到了以前看到的类似病例，病人血气查了没？我问道，没有查。小王一脸茫然，回答道。赶紧查血气！10分钟后血气结果显示，严重酸中毒！立即给予碳酸氢钠100毫升静脉滴注，30分钟后患者尿量增加，排尿800毫升。病人病情稳定后，我看着一脸疑惑的小王，和他讲了我以前看到的病例，当时和这个类似，当时刚好有一个专家过来查房，道出了其中的原理。心力衰竭会导致肾动脉的灌注不足，肾血流减少，从而引起肾功能的受损，这个过程可快可慢。但是，心衰同时会影响呼吸功能，导致缺氧，引起酸中毒，两者共同作用促使交感神经活性和RASS系统活性增强，从而导致血管收缩，其中肾动脉强烈收缩，导致肾血流减少，不利于利尿药到达作用部位，发挥利尿作用！当酸中毒纠正后，肾血流增强，肾脏排泄功能也得以改善。
通过这个病例，我深切体会到心内科无小事，医务人员要用心。我们都知道治疗心衰要利尿、扩血管、强心、用吗啡，可是我们更应该仔细思考使用后没有效果这些问题！
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