关于疼痛的常识

疼痛使人丧志，我作为曾经一个伴有慢性疼痛8年的病人深有体会。

疼痛是一种信号，是人体对一些不良刺激发生反应所表现出的主观感受。被针扎、火烧、水烫会疼痛，这提示我们要躲避这些外来的不良刺激。内在不良因素导致的疼痛则更为多见，每个人都有过疼痛的经历，例如感冒引起头痛，吃坏东西引起腹痛等。出现了难以忍受的疼痛我们会想到找医生，疼痛可以告诉我们身体出了问题，起到了警示作用。

疼痛与真正或潜在的组织损伤有关，是一种不愉快的感觉和情绪，所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成组织的损伤。这句话看上去晦涩难懂，但措辞是很严谨的。对于一个患病的人来说，重点在感受上，人对同一种刺激的反应并不相同，何况不同的人还患有不同病，处在不同的病期，所以你疼还是不疼，到底有多疼，哪些地方疼，是由你来感受的，而不是别人，更不是医生。

对肿瘤患者来说，疼痛有时候是早期唯一的症状，而对于很多的晚期肿瘤，可能伴随有肿瘤转移引起的相应部位疼痛。

顾名思义，癌痛是癌症疼痛的简称。癌痛是导致癌症病人身体和情绪障碍的重要原因。有癌痛的患者往往食欲很差，行动不便，心情郁闷，生活质量严重下降。绝大多数的癌症病人在患病的整个过程中有过癌症相关性疼痛。甚至有一些人因为持久的不能缓解的疼痛而丧失活下去的信心。为此，不得不说一下癌痛的分类。

（1）由癌症本身直接引起：最常见，占70％～80％，由于肿瘤侵犯或压迫神经组织，或侵犯骨骼，或侵及胃、肠等空腔脏器导致溃疡，或累及肝、肾等实体器官的管道造成梗阻。治疗以抗肿瘤、姑息治疗及止痛治疗为主。

（2）与肿瘤相关的疼痛：不是肿瘤直接引起，但与肿瘤的发生及发展有明显相关性，比如由于恶病质造成活动障碍引起的疼痛、褥疮、肌痉挛、便秘等，占10％左右。治疗以对症及止痛治疗为主。

（3）与治疗有关的疼痛：由一些有创性诊断及治疗措施，如骨髓穿刺、病理活检、腰椎穿刺等操作引起的疼痛；手术后所致的瘢痕痛、神经损伤、幻肢痛；化疗引起的神经病变、栓塞性静脉炎、口腔黏膜炎；放疗引起的局部损害、周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。占10％～20％，治疗以止痛及对症处理为主。

（4）与肿瘤无关的疼痛：占8％左右，由其他疾病所引起的疼痛，如骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛等。以治疗原发病为主。

一般我们说的癌痛，就是指的第（1）类疼痛，即癌症本身直接引起的疼痛。

疼痛是怎样评估的

疼痛是一种疾病，同样需要治疗。疼痛少了，生存质量就提高了，我们应及早把疼痛的状况告知医生，寻求他们的帮助。对疼痛的充分评价是确定治疗方案的基础和前提，在疼痛治疗前，必须对疼痛做出详尽而全面的评估。当然，这需要医生帮助你完成。必须明确的是，疼痛的评估是治疗的极为重要的第一步。

疼痛的自我判断

对疼痛的评估应包括自己的疼痛历史，疼痛的程度、疼痛的性质、疼痛的部位及有无向其他位置传导，疼痛是持续性的还是间歇性发作，有无暴发加重的情况以及疼痛加剧或减轻的有关因素。另外，自己的身体和心理状况以及其他疼痛带来的伴随症状，运动无力、感觉障碍、活动能力下降等也需要给予重视。食管癌常表现为吞咽食物时胸骨后出现针刺样疼痛感或吞咽食物时出现牵拉样疼痛感，如果没有进食也有明显的胸骨后疼痛，说明局部病情较重可能已经侵犯到食管外其他脏器和神经。

到底有多疼 轻、中、重度该怎么区分？

简单地说，可以用睡眠是否受影响来划分。虽有疼痛但可耐受，不影响睡眠，可正常生活算是轻度疼痛；疼痛明显，不能耐受，睡眠受干扰，要求服用止痛药的算是中度疼痛；疼痛剧烈，不能耐受，睡眠严重受干扰，需用止痛药物，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位的算是重度疼痛。疼痛的数字评分法：用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，也就是你曾经感受到，或想象到的最剧烈的疼痛。告诉医生你的疼痛正处于几分的水平。当然，这两种疼痛分级法也可以相互参照使用。

怎样向医生反映我的疼痛状况？

擅长忍耐的那些人，他们的做法会给自己和医生带来麻烦，不会有真正帮助。如果有病不说自己受苦，医生也可能因为低估你的病情而做出错误判断，这样最后吃亏受罪的还是自己。所以鼓励大家积极主动地向医生反映自己的疼痛症状，但不要过分夸张。不能排除有些人由于种种原因担心医生对自己不够重视，因而有意夸大病情以博取医生的关注。

作为家属，该怎么看待亲人的疼痛？

疼痛会导致一些心理精神上的变化，作为一种不良的心理感受，常带来一些消极的影响，抑郁、焦虑、谵妄的发生率随着身体衰弱和疼痛程度的加重而增加。作为家属，一方面要努力安慰病人，给他们最大的心理支持；一方面要及时与医生沟通，如实反映亲人的症状变化，提示医生及时给予相应的处理。

怎样理解患有疼痛病人的异常心理和精神状态？

一旦发现疼痛病人出现一些精神症状，应首先看作可能是疼痛未被控制的结果，由于疼痛未被有效控制，情绪及心理发生紊乱。而疼痛的缓解可使明显的精神障碍消失，应在疼痛被控制后再评价病人的精神心理状态才是准确的。反过来说，绝大部分疼痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍。这些心理障碍对疼痛的程度及其治疗也有一定影响，病人应配合医生在服用止痛药时，排除心理障碍，必要情况下应该寻求康复医生的帮助。

规范化的止疼原则

止痛方法有很多种，大体上可分为药物治疗、非药物治疗、联合治疗3大类。其中药物治疗是基础。药物治疗有哪些用药途径：有内服的药物，有外用的药物，有注射的药物。内服药物主要是指口服药物，也有舌下含服的药物（就像治疗心脏病的速效救心丸、硝酸甘油一样的用法）。外用药物主要指外敷、外贴、外洗等剂型的药物。另外还有一些鼻腔内喷雾经鼻腔黏膜吸收的和直肠内给药经直肠黏膜吸收的剂型介于内服外用之间。注射药物就是针剂，可以用于静脉注射、肌肉注射和皮下注射。非药物治疗：中医有针灸治疗、点穴按摩治疗等；西医有放射治疗、外科治疗、介入治疗等手段，常要配合药物治疗使用。

世界卫生组织（WHO）积极主张给予疼痛病人充分的止痛治疗，制定了三阶梯止痛治疗方案，并且给医生们规定了5大原则：

（1）按阶梯给药：前面说过，疼痛可以大致分为轻、中、重三个级别，WHO就此把常用的止痛药物也分为一、二、三共三个阶梯。根据病人的疼痛程度，医生给予相应阶梯的药物。这就叫做按阶梯给药。

（2）口服给药：因为口服给药有很多的优点。首先可以避免创伤性给药途径，如肌内注射、皮下注射等增加新的疼痛源；其次这种方式更加便于病人长期服药；第三口服用药时药物吸收缓慢，峰值较低，尤其对于强阿片类药物，极少产生依赖性；口服阿片类药物不符合吸毒者的需求和效果，便于防止药物滥用的发生。所以应尽量选择口服给药途径，如果患者不能口服，也可以选择直肠给药或其他不创伤给药途径如透皮贴剂等。笔者认为这一条改称为无创给药更合适些。

（3）按时给药：简单地理解，就是按规定的时间有计划的服药，而不是疼了加药，不疼减药。这是因为疼痛有一个阈值，疼痛刺激超过这个阈值才会让人感到疼痛。服止痛药能够提高能够感受到疼痛的神经细胞的阈值，预防和减少疼痛的发生。这样才能真正缓解疼痛，提高生活质量。许多病人的疼痛是持续性的或天天发作的，因此，我们强调有规则地使用药物，而不是仅仅在“必要时”。定时服用镇痛药可以使每一次剂量在上一次剂量疗效消失之前起效。在疼痛发生时再服止痛药，实际上对于癌痛病人仍然构成打击。因此，一定要按时给药，而不是按需给药。

（4）个体化用药：这是因为对这些止痛药物，特别是麻醉药品（即后面提到的阿片类药物）不同的人敏感性差别极大。同样的疼痛同样的药物，某甲用10毫克就管用，某乙可能就要用100毫克才行。癌痛患者是一类特殊的病人，对他们的人道关怀在伦理学上高于其他的东西。虽然国家的药典上规定了这些毒麻药品的限制剂量，但是国家专门颁布法令说明癌痛病人不受限制。所以在癌痛治疗的专家看来，阿片类药物并没有标准剂量，给药剂量要以具体病人的实际疗效反应来决定。简单的两句话：凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量；止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大，直至病人疼痛完全消失。

（5）注意具体细节：要密切观察用药的反应，认真评估疗效和副作用的发生情况，根据疗效不同随时调整剂量，还要积极处理伴发的不良反应，在最高疗效和最低毒性这难以兼得的鱼和熊掌之间求得一个最佳的平衡。

怎样选择止疼药物

为了在疗效和毒性之间取得平衡，就要做到使用正确的药物，恰当的剂量，并有合理的间隔时间，这样绝大多数病人都可获得良好的止痛效果。有两点是很重要的：一是要按照三阶梯止痛方案来办事，二是要积极主动地与你的医生沟通。这其实很好理解，因为你最了解你的疼痛，而医生最了解需用的药物。

（1）哪些药物属于一阶梯药物：药物学分类上属于非甾体类抗炎解热镇痛药物都属于一阶梯类。它们包括有一般人都知道的阿司匹林、对乙酰氨基酚（市售药有百服宁等）、布洛芬（市售药有芬必得等）、吲哚美辛（市售药有消炎痛栓、意施丁等）等多种药物。一般应用于轻度疼痛的止痛治疗，如果疼痛为中度以上，应该考虑升级换药。

（2）哪些药物属于二阶梯药物：这一类药物作用机理不一，药理学上不能归于同类。多属于弱阿片类药物，代表药物是可待因。可待因可以单用，也可以与一阶梯类药物做成复方制剂应用，这些复方制剂也属于二阶梯药物。国内常用的止痛药物可归于二阶梯一类的还有盐酸曲马多（市售药有奇曼丁等）、布桂嗪等。二阶梯药物适用于中度疼痛，如果疼痛进展达到重度需及时更换为三阶梯药物。

（3）哪些药物属于三阶梯药物：三阶梯药物可以等同于强阿片类药物，品种非常多，其中常用的有吗啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、羟考酮（市售药泰勒宁是个复合制剂：氨酚羟考酮）等。WHO推荐使用于癌痛治疗的是吗啡，建议不用于癌痛治疗的是哌替啶，芬太尼和羟考酮最近几年应用逐渐增多，疗效也很好。这些药物建议用于重度疼痛的治疗，也可应用于中度疼痛的治疗。

（4）为什么哌替啶不应该用于癌痛治疗：这主要是因为慢性癌痛需要长期用药，而这个药的特点不适合。如：口服可靠性差；同等剂量止痛作用只有吗啡的1／8，时间只可维持2.5～3.5小时；它在体内代谢成的去甲哌替啶，具有中枢神经毒作用，其止痛效能为哌替啶的一半，而半衰期又长达12～16小时，大剂量重复使用必然造成去甲哌替啶积聚，促使出现神经中毒症状如震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等。因此哌替啶只可用于短时的急性疼痛，而不适合用于慢性癌痛的长期治疗。

（5）不同阶梯能不能交叉用药：原则上，疼痛重了要升级使用高一阶梯的药物，但并不绝对，医生可以根据情况跨阶梯用药或者联合使用不同阶梯药物。

关于癌痛的误区有哪些

误区一：得了癌症都会疼，而且要尽量忍疼，对疼痛的治疗没必要达到无痛？

无痛是人的基本权力，现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80％以上的疼痛患者都可享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且是规范化的治疗。规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。让疼痛患者无痛地生活。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行应有的关爱。

误区二：疼痛的强度应该由医生判断，不能轻易相信病人的主诉？

目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应处理。

误区三：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，不管疼痛强度，均从一阶梯开始，三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使用也要有限度？

疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。可以从一阶梯开始，也可以直接从三阶梯开始。阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且不产生耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大。使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。

其实，对长期需要镇痛治疗的病人来说，用阿片类药物也是更安全有效的，阿片类药物无封顶效应（“封顶效应”是指在一定范围内剂量加大药物剂量可以增强止痛药效，超过一定剂量范围疗效就不再增加了，而发生副作用的风险加大，也称“天花板效应”），非阿片类药物存在封顶效应。且长期食用阿片类药物对胃肠、肝肾、凝血功能并无影响，反而是食用非阿片类药物有较多的不良反应。除了便秘，阿片的不良反应大多是暂时的且可以耐受的，当服用阿片类药物出现呕吐、镇静等副作用时，应积极防治，而不是立即停药。

误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗,不疼的时候不用给药？

WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、黏膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。

有时候，成年人由于情况特殊，医生会给你半片甚至四分之一片的药来吃。但是肿瘤病人用止疼药时，医生往往要特意嘱咐你一句“这药不能掰开吃”。是因为为了满足前面讲过的方便、高效等一系列目标，很多止痛药都被做成了控缓释剂型，这种技术往往用在了包着药物有效成分的外壳上。如果你把药掰开来用，会影响疗效，还会增加副作用。当然并非所有止痛药物都是这样，所以建议患者和家属认真阅读说明书，并向医师和药师咨询，以免犯错。

误区五：医生给病人麻醉药品可使病人成瘾，减少病人的寿命？

首先，适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当治疗，并延长寿命。这个问题本来是让一些不熟悉癌痛治疗的医生了解的，但是对病人本人和家属同样也有意义。麻醉药品成瘾很可怕的，就像吸毒，你们医生这么鼓励我们用药，要是成瘾了可怎么办呀？由于这种不必要的担心，很多本可以控制或者减轻的癌痛得不到应有的治疗，实在让人痛惜。老百姓普遍对药物的“成瘾性”产生恐惧，为了避免使用吗啡类药物，有些病人甚至不愿诉说疼痛和报告疼痛的情况，这种恐惧是导致阿片类止痛药在临床上得不到有效使用的重要原因之一。

人们对“成瘾性”的恐惧非常强烈，以至于患者合理的服用阿片类止痛药物的要求被误认为是“成瘾性”的行为。实际上癌痛患者使用阿片类药物，可认定为“成瘾”的比例不过万分之几。关键在于癌痛患者对止痛药物产生躯体依赖性和药物耐受性是完全正常的反应，不能称之为“成瘾”。只有那种精神依赖，又称心理依赖，才是所谓的“成瘾”。这是一种心理异常的行为表现，特点是不能自控地和不择手段地渴望得到药物，目的是为了达到“欣快感”。

误区六：只有终末期癌症才用最大耐受量阿片类药，一旦使用阿片类药，就必须终身用药？为什么医生不光开止疼药，还开镇静药和抗抑郁药？

阿片类药用药剂量个体差异很大，对任何严重疼痛，无论肿瘤本身分期与生存期如何，只要止痛治疗需要，都可以应用最大耐受量阿片。只要疼痛得到满意控制，就可以停阿片类药物或者换用非阿片类药物。要找专业知识丰富的临床医生为患者治疗，并且主动与医生沟通，双方共同努力提高止痛治疗的水平。一些病人通过三阶梯治疗效果仍不满意，很多时候单用这些止痛药物还是不够的，不能达到满意的疗效。这时医生会根据病人的具体情况开些辅助止痛的药物给患者使用，比如镇静药和抗抑郁药，以求达到缓解疼痛提高生活质量的目标。

文章转自北京大学肿瘤医院胸外科李少雷医生微信公众号：lishaolei2000