慢性乙型肝炎治疗痊愈以后………

男，(无年龄)。95年发现乙肝,09年9月肝功不正常。“大三阳”，病毒7次方(无单位)，转氨酶300多。2010年1月用普通干扰素500万(U/ml)。2011年1月：(表面)抗原0.6(0--0.9))COI，(表面)抗体18.25 IU/L，e抗原0.087 (0-1) COI。2011年3月：(表面)抗体是90(mU/ml)，4月(表面)抗体107(mU/ml)，5月(表面)抗体253(mU/ml)。2011年8月停药。从2011年4月到停药前打了3次(乙肝)疫苗。停药时：(表面)抗原定量0.625 (0-0.9）COI，(表面)抗体1000.00IU/L。 停药后到2012年6月之间又检查了几次，(表面)抗原在0.558 COI左右，(表面)抗体在1000.00 IU/L左右。2013年3月：乙肝表面抗原0.00(0-0.15)ng/ml。乙肝表面抗体67.95(mIU/ml), 乙肝e抗原0.03NCU/ml。乙肝e抗体309.91(0-3)NCU/ml。乙肝核心抗体定量：41.78 (0-2) NCU/ml。肝功正常。发现抗体降低后也打了多次疫苗，抗体就是上不去。中间也检查了多次五项定量，结果和这都差不多，大同小异。

在不复发的情况下（即使表面抗体消失，只要表面抗原不上升），至少需要不复发的状态多少年才能把体内的病毒全部清除干净？

乙肝病毒不能彻底清除，只是免疫提高后的绝少复制状态，难以检出。即使几十年后，万一需用激素或化疗药物，常急性重度复发。

慢性乙型肝炎抗病毒治疗后有多少会痊愈？

派罗欣三期临床试验，治疗“大三阳”的慢性乙型肝炎疗程48周，随访24周达到疗效三终点(HBeAg转阴、病毒检测低限和ALT正常)的患者32%，在有效患者中，5～8%HBsAg转阴。

达到疗效三终点的患者，只要表面抗原转阴，就是慢性乙型肝炎痊愈。按此计算，每1000位派罗欣治疗患者中会有16～26位痊愈。

在临床实际治疗，一般都是个体化的。总共治疗“大三阳”肝炎359人，有效的139人。疗程48周，达到三终点HBsAg≤10 IU/ml的患者，延长疗程24周时共有24人HBsAg转阴。在总人数中的痊愈率6.7%，在有效患者中的痊愈率17.3%，说明HBsAg≤10 IU/ml的患者延长治疗能提高痊愈率。

普通干扰素治疗要低得多，在“大三阳”肝炎达到疗效三终点的患者中，只有1～3%痊愈。

核苷类药长期治疗也会痊愈。拉米夫定1999年开始临床应用，到2005年前只有单药，极大多数都耐药反弹了，少数“漏网”的加用阿德福韦、或换用恩替卡韦，至今治疗近15年。一年以来我门诊有5、6人达到痊愈，其中几位自发或疫苗后产生抗体而停药。恩替卡韦2006年用于临床，已有个别痊愈。近期发病开始都用恩替卡韦、少数用替诺福韦，长期治疗后痊愈的患者可能会增多。

临床痊愈后都很稳定吗？

“大三阳”肝炎的数据如上述；“小三阳”肝炎复发率太高，没有列出。其实我门诊到2年前用派罗欣治疗资料完整的共540人，有效280人。

如果把“小三阳”肝炎患者计算在内，痊愈的总共有41人，自发或疫苗注射产生表面抗体的近半数。

这41人中随访12～84个月，中位数35个月，有13人HBsAg逆转阳性(包括有表面抗体的2人)，逆转率32%。

HBsAg逆转的13人中，有5人病毒反弹，但只维持在很低水平，只有2人肝炎复发，病情很轻。

干扰素治疗的优点是什么？

当前仍有许多年轻患者愿意选择干扰素抗病毒治疗，因为干扰素激发免疫而获得疗效，停药后临床效果比较稳定；而且还可能痊愈，虽然很少，总有希望。

当然，如果干扰素治疗有效，绝对比口服核苷类药优越得多：有确定疗程；对血清和肝细胞中的乙肝病毒都有效；E抗原转阴；表面抗原也会大幅度降低；远期后果较好，有效的质量较高。

如果能获得临床痊愈，疗效又提高了一个台阶：七成患者稳定痊愈，其余转为“小三阳”慢性非活动性携带，肝炎复发的很少、很轻。

临床痊愈患者肝内的病毒完全清除了吗？

慢性肝炎抗病毒治疗痊愈的患者，其实并未完全清除病毒，痊愈后仍有逆转就是明证。

去年的博文中有一篇《案例分析十：免疫缺陷患者的复活性肝炎》，复活型肝炎是怎么一回事呢？照抄原文：有些慢性乙肝病毒感染的人，开始可能曾经定期检查，许多年只是“小三阳”，病毒阴性，肝功正常，没有发病，也没有什么症状。因为没有什么不好，慢慢也就不检查了，几十年后，甚至表面抗原也时阴时阳，自以为乙肝快没有了，也就渐渐淡忘了。

几十年后，以为乙肝已经痊愈、自己离乙肝已经很遥远。但是不幸发生了某种免疫缺陷性疾病(结缔组织病、自身免疫病、慢性肾炎、器官或组织移植)，必须用肾上腺糖皮质激素；或者恶性肿瘤必须化疗或放疗，使原来已经遗忘的乙肝感染又复活了，常常是十分严重的急性发作的肝炎，这就是慢性复活性乙型肝炎。其实慢性乙型肝炎的病毒是不能完全清除的，干扰素激发免疫，使免疫能稳定控制病毒复制；核苷类药只能清除血清中的复制病毒，不能加强免疫，所以必须长期治疗。

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