申办单位

方案版本号

方案版本日期

知情同意书版本号

知情同意书版本日期

伦理审查意见号

主要研究者

一、一般信息

·研究开始日期：

·研究暂停/终止日期:

二、受试者信息

·合同研究总例数：

·入组例数：

·完成例数：

·脱落例数：

·本中心严重不良事件例数：

·已报告的严重不良事件例数：

·已报告严重不良事件判定为SUSAR例数：

三、暂停/终止研究的原因

四、有序终止研究的程序

·是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：口 不适用，口 是，口 否→请说明：

·受试者的安全与权益是否得到保证：口 不适用，口 是，口 否→请说明：

·在研受试者是否提前终止研究：口 不适用，口 是，口 否→请说明：

·提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：口 不适用，口 转入常规医疗，口 有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明：

申请人签字:

日期: